MAUS TRATOS CRIANÇA

História que pode levar a suspeita de abuso:

Divergências de discurso entre a criança e o agressor

Uma lesão significante sem uma história clara de trauma

Uma explicação inconsistente com a gravidade ou tipo de lesão

Uma história que sofre várias versões

Atraso na procura de assistência médica para tratamento das lesões

Perguntas a fazer:

O que torna esta lesão suspeita?

A explicação da lesão é plausível?

A explicação dos achados físicos, são condizentes com o desenvolvimento da criança?

Que outros fatores psicológicos podem colocar a criança em risco aumentado para o abuso?

Equimoses

Variam na forma, coloração, padrão e localização

Ocorrem em geral em áreas com proeminência óssea

Os mecanismos mais comuns para equimoses acidentais são as quedas ou as colisões contra objetos fixos

Equimoses por abuso podem ocorrer por murro, bofetada, agressão com objeto

As cordas produzem uma forma em U

Equimoses que sugerem abuso:

Equimoses que ocorrem em forma geométrica

Equimoses com a forma de mão ou dedos

Equimoses circunferenciais ou abrasões na extremidade do pescoço

Equimoses ou lesões intra orais em crianças

Equimoses no abdómen, tórax, nádegas ou genitais

Número excessivo em múltiplas zonas do corpo, inconsistentes com uma simples queda

Equimoses múltiplas com diferentes idades.

Queimaduras

Queimaduras sugestivas de abuso:

Queimaduras redondas

Queimaduras em formas geométricas

Escaldões nas costas

Queimaduras nas nádegas ou área genital

Queimaduras nas costas das mãos

Queimaduras de contato envolvendo ambas as mãos

Queimaduras de cigarros

Queimaduras em múltiplos locais

Queimaduras em áreas tipicamente protegidas pela roupa

Dados internacionais (Lowell 2008)

Queimaduras intencionais ocorrem entre os 12 meses e os 5 anos

Mais meninos que meninas

Crianças mais pequenas apresentam maior mortalidade

Lesões padrão mais frequentes no dorso dos pés e mãos e ocasionalmente na face e pescoço

Patologia que podem levar a suspeita:

Mancha mongólica – pigmentação de pele escura congénita (equimoses)

Impetigo contagioso – doença infeciosa da pele pode originar pústulas e bolhas (queimaduras de cigarros)

Osteogénese – doença congénita dos ossos que leva a fraturas

Mecanismo de produção de queimaduras:

Ação de líquido aquecido

Ação de objeto aquecido

Ação de chama

Ação de energia elétrica

Queimaduras provocadas pela ação de líquido aquecido são mais frequentes em crianças com idade inferior a 5 anos.

Líquidos espessos como gorduras, óleos ou xaropes, mantém o calor por longos períodos, e podem atingir temperaturas superiores a 100º.

Objetos aquecidos poderão ser metálicos como os ferros de engomar, secadores de cabelo e grelhas de forno.

Habitualmente o agente utilizado nos casos de imersão abusiva é a água, enquanto nos casos acidentais poderão ser outros líquidos como café, chá, sopa e outros produtos alimentares.

ABUSO MORTAL

As lesões traumáticas mortais mais frequentes em caso de abuso resultam de: 64% TCE e 23% de Trauma toraco-abdominal.

Traumatismo contundente é o mais implicado nestas mortes. No contexto de abuso físico repetido e extenso poderá ser difícil determinar uma única causa de morte e um único mecanismo de morte.

Quase 50% das mortes pediátricas relacionadas com traumatismo abusou ou acidental ocorre dentro de minutos após o trauma. 20% das mortes ocorrem dentro de horas devido a insuficiência respiratória e insuficiência circulatória. Restantes mortes ocorrem como complicações do evento traumático inicial.

Nas crianças vítimas de abuso o TCE constitui a principal causa de morte. Os traumatismos contundentes originam fraturas das costelas (1º sinal de abuso). Sufocação constitui o tipo de asfixia mais comum no quadro abusivo.

LEGIONELLA

Objetivos da investigação epidemiológica quando se conduz uma investigação epidemiológica em questões de incidentes bioterrorismo, saúde publica:

Proteção do público – campanhas de vacinação, programas de prevenção, vigilância de doenças, educação para a saúde

Parar a subida da doença

Proteger saúde pública e pessoal sanitário

Métodos de investigação epidemiológica:

Deteção de eventos incomuns – primeira indicação: evento incomum com pacientes que apresentam sintomas similares

Confirmar o diagnóstico

Executar analise laboratório e amostras

Identificar e caraterizar casos adicionais

Determinar a fonte de exposição – recolha de dados através de entrevistas, criara gráfico com probabilidade de distribuição

Desenvolver e implementar intervenções

Investigação criminal:

Recolha de vestígios – amostras de líquidos, roupa das vítimas, espécimes clínicos (sangue e outros fluidos), documentos, fotos, depoimentos.

Analise de vestígios

Objetivos da entrevista:

Identificar o agente que causou a doença

Identificar a fonte

Determinar o modelo de transmissão

Determinar onde e quando a exposição aconteceu

Identificar quem pode ter estado exposto

Morte Violenta – resulta da ação de agentes externos (mecânicos, físicos, químicos ou tóxicos). Se ocorrer fora de instituições de saúde (também se aplica a mortes de causa desconhecida) a morte é verificada pelo médico delegado (indica sinais de morte e verifica sinais de morte por agente externo). A autoridade policial também é chamada ao local para o inspecionar e verificar se há suspeita de crime. É comunicado o facto à autoridade judicial (Magistrado), que, se verificar que não há implicações legais subjacentes à morte poderá dispensar a autópsia (como em etiologia suicida, acidentes sem implicações relacionadas com a responsabilidade civil, etc.). O médico delegado certifica então o óbito.

Autópsia Médico-Legal – tem lugar em situações de morte violenta ou de causa ignorada, salvo se as informações clínicas e demais elementos permitirem concluir com suficiente segurança pela inexistência de suspeita de crime, admitindo-se, neste caso, a dispensa de autópsia (artigo 54º). Tem como objectivo determinar a etiologia da morte (natural, acidental, suicida ou homicida) para efeitos de aplicação do direito. Tem como outros objectivos:

·         tipificar o nexo de causalidade entre as lesões traumáticas e a morte

·         esclarecer quanto às circunstâncias que precederam a morte

·         identificar o cadáver

·         determinar a hora e data aproximadas do óbito

A autópsia consta de: informação, exame do local, observação (hábito externo, hábito interno), e exames complementares laboratoriais (toxicologia, anatomia patológica, etc.) se necessário. De acordo com os resultados das autópsias legais determinou-se a seguinte distribuição de etiologia médico-legal para as mortes: acidental (43%), natural (40%), suicida (13%), homicida (2%) e indeterminada (2%).

Nexo de Causalidade é verificado se uma dada conduta ou acção em circunstâncias normais e num homem médio é apta a provocar o mesmo resultado. Os diferentes critérios (certo/hipotético; directo/indirecto; total/parcial) tipificam o nexo. O Nexo pode ser necessário, ocasional – o mais importante na relação de lesões traumáticas com a morte - ou adequado.

Causa necessária de morte – lesão que determina de uma forma invariável e constante a morte. Não depende de características da vítima. O nexo de causalidade é certo, directo e total.

Causa ocasional de Morte – lesão que só por si não determina a morte, resultando esta de características particulares da vítima. O nexo de causalidade é parcial.

Causa adequada de morte – conceito novo, refere-se a lesões que não sendo necessariamente fatais, podem vir a produzir a morte sem que os factores ou causas sejam ocasionais. O nexo de causalidade é certo e total. É directo quando a morte é consequência do desenvolvimento de outros mecanismos que conduzem a outras causas próximas, mas que derivam necessariamente das lesões traumáticas. Por exemplo hemorragias intra-cranianas pós-traumáticas). O nexo de causalidade é indirecto quando a morte resulta de mecanismos de descompensação cardio-vascular, renal ou respiratória. Como quando a vítima fica imobilizada no leito e morre por complicações trombo-embólicas ou infecciosas.

As características específicas (concausas) da vítima podem determinar se a acção de determinado agente externo causa a sua morte ou não. As concausas podem ser pré-existentes: anatómicas – pouca espessura da calote craniana pode trazer consequências mais graves após um traumatismo; fisiológicas – uma acção contundente sobre o abdómen de uma grávida tem efeitos mais graves do que numa não grávida; patológicos – hemofilia leva a hemorragias muito mais graves.

Podem ser concomitantes – como a conspurcação do material usado para uma agressão. Podem também ser supervenientes – complicações em indivíduos cujo organismo as favorece, como fenómenos tromboembólicos ou infecciosos. O nexo ocasional é importante para o Direito Penal, porque as características especiais de uma vítima (concausas) de uma agressão podem ser consideradas atendíveis ou não pelo Magistrado. Atendível se o acusado desconhece as características particulares da vítima (ex. craniectomizada), não atendível se o agressor tem conhecimento prévio da concausa (ex. agressão a mulher grávida de 8 meses). Estes dados permitem tipificar o crime e decidir a Medida da Pena (maior nas concausas não atendíveis).

MORTE DE CAUSA NATURAL - todo o processo patológico (doença, síndroma, ou estado mórbido) que evolua para a morte, mesmo existindo um tratamento adequado para o mesmo e não estando relacionada com a intervenção de agentes externos. Se tiver lugar no hospital ou no domicílio e for conhecida a causa é feita a certificação do óbito pelo médico assistente ou pelo médico com maior quantidade de informações sobre o sucedido. Se for de causa desconhecida requer intervenção policial e só pode ser dispensada a autópsia pelo Ministério Público, após excluída morte violenta. Cabe ao médico assistente verificar o óbito, mas não o pode certificar. Tem que comunicar o ocorrido às autoridades judiciais competentes, preenchendo o boletim de informação clínica e acrescentando qualquer informação relevante à determinação da causa de morte. Se a autópsia for dispensada a morte é então certificada pelo médico que verificou o óbito.  Em caso de morte súbita, o médico assistente verifica o óbito mas é necessária intervenção policial e a autópsia é ordenada pelo Ministério Público.

COLISÃO AUTOMOVEL

·                    Observar a cinemática do trauma

Observar a deformação do carro, pode dar indicação das possíveis lesões

Importante investigar qual a posição que ocupavam as vitimas

Os ferimentos provocados pelos vidros podem indicar a posição das vítimas

As contusões provocadas pelo cinto de segurança podem indicar a posição da vítima

Na ausência de lesões cortantes, observar os fragmentos de vidro que podem estar na roupa das vítimas.

Comparando os fragmentos de vidro com os danos presentes na vítima, poderemos ter uma indicação da posição da vítima.

Os vidros laterais da viatura são compostos por vidro temperado, que parte em peças angulares e que provocam feridas cortantes no lado em que se encontra a vítima e o vidro

Preservar plásticos, ervas, terra e roupa

A roupa pode conter fragmentos importantes e também salpicos de sangue que podem determinar a direção da força e da lesão.

Importante preservar os sapatos da vitima, as marcas dos rastos podem ajudar na reconstituição da posição da vitima.

Os sapatos podem também determinar a etiologia médico-legal da morte

A impressão da sola do sapato na tentativa de travagem (validar o condutor do carro)

Sinais ou ausência de travagem

Sinal de travagem permite estimar a velocidade do carro

Recolha e procedimentos:

Descrição dos veículos, danos e gravidade dos mesmos

Medidas de desencarceramento

Marcas de embate no interior (tablier, vidros)

Informação do airbag (estado, danos)

Condições do habitáculo interno do carro

Se foram cortados os cintos

Descrever cinemática do trauma

Fotografar: enquadramento do local, posição dos veículos, posição dos corpos

Recolher a roupa

Recolher os vidros que estejam no corpo ou na roupa

CRIANÇAS QUEIMADAS

A extensão dos danos provocados por queimadura depende de um número de fatores.

A mortalidade e morbilidade da queimadura está relacionada com a profundidade e extensão da lesão. Existe perda de fluidos e efeitos metabólicos. Queimaduras por líquidos são chamadas de escaldões.

As lesões de escaldão permitem identificar a posição da vítima em relação ao líquido quente. A gravidade dos escaldões depende do tempo de exposição da pele com o liquido quente e a sua temperatura.

A roupa pode evitar o contato direto com o fluido, mas uma vez a roupa ensopada, pode aumentar a duração do contato entre o fluido quente e a superfície corporal. Em muitos casos o contato com liquido quente, momentâneo numa superfície larga cujo o liquido teve contato pode permitir um rápido arrefecimento, a não ser que a temperatura da água seja muito elevada, não existe tempo longo de contato que possa provocar uma grande lesão.

Este fenómeno é importante na investigação do caso, porque pode ou não confirmar a história dos pais, quando dizem que foi acidental.

A história relacionada com a causa é circunstâncias que envolvem as queimaduras é uma parte importante da avaliação.

Perguntas:

Como ocorreu a queimadura

Como a criança teve contato com o líquido

Quanto tempo teve o contato com o líquido

A pele estava protegida por roupa

Quem estava com a criança

Quanto tempo ocorreu entre o evento e a assistência médica

Exame físico:

Localização

Dimensão

Aparência/gravidade

Forma da queimadura

Características das queimaduras:

A forma da queimadura é importante porque o padrão pode indicar que tipo de objeto foi usado

Na imersão forçada as características padrão envolvem as nádegas e os genitais

Podem estar presentes as marcas das mãos desenhadas na pele

A gravidade da queimadura está relacionada com a temperatura do líquido, tempo de contato com a pele e fragilidade da pele

A roupa tende a manter o agente em contato com a pele, por um longo tempo, que pode levar a uma queimadura severa.

A história fornecida pelo cuidador é importante porque a história do que aconteceu pode avaliar a relação com o padrão da lesão

Características padrão da queimadura:

Idade aparente da queimadura

Consistência da distribuição da queimadura com a história

Sinais de contenção

Sinais de imersão em líquido quente

Marca de mão no corpo

Presença de outras lesões

Lesões nas zonas de pregas de flexão

Evidência de maus tratos

Cicatrizes, má nutrição

Indicações de maus tratos:

Atraso na assistência médica

Queimaduras atribuídas a salpicos

Existência de evidências de acidentes anteriores

Lesões incompatíveis com a história

Queimaduras encontradas nas nádegas e região anogenital, joelhos, palmas das mãos e sola dos pés

Queimaduras com contornos e forma definidos

Queimaduras uniformes e simétricas

Queimaduras que são negligentes e infetadas

Grau de queimadura uniforme

Indicações de acidente:

A história e o mecanismo são compatíveis com as lesões

As queimaduras são encontradas na parte da frente do corpo

Podem ocorrer em locais que refletem a atividade motora da criança, nível de desenvolvimento

Queimaduras com múltiplos graus e com zonas não queimadas

Apenas uma parte da pele é danificada

As queimaduras são assimétricas

A pele da criança é 10 vezes mais suave que a pele do adulto e por isso queimam 40 vezes mais. Em muitos casos o contato com o líquido quente, nomeadamente numa superfície larga cujo líquido teve contato pode permitir um rápido arrefecimento a não ser que a temperatura da água seja elevada, não existe tempo longo de contato que possa provocar uma grande lesão. Este fenômeno pode confirmar ou não a história dos pais.

Temperatura da água

60c – 5 segundos

50c – 3 minutos

48c – 5 minutos

68c – 1 segundo.

Morte em queda sob investigação

Este é mais um caso que se enquadra nos enigmas da ciência forense no que diz respeito à etiologia médico-legal. Importa em primeiro lugar clarificar que quando falamos em etiologia médico-legal falamos em acidente, suicidio, homicidio ou causa indeterminada. Pois bem, neste caso eu chamo enigma, precisamente porque poderemos ter as 4 etiologia médico-legais, e cabe à investigação criminal e à medicina legal desvendar o mistério. A inspeção do local pode ser ou não a chave da investigação, e para que isso aconteça é extremamente importante que sejam tomadas algumas medidas e que sejam colocadas ao investigador algumas perguntas. Em primeiro lugar estamos perante uma morte violenta, mas o que é afinal uma morte violenta? Segundo Genovial França, entende-se como morte violenta a que resulta, directa ou indirectamente, da acção de agentes externos.
“É a morte resultante de acção exógena e lesiva, ou que tal acção tenha concorrido para agravar uma patologia já existente, desde que haja correlação causa-efeito entre a acção e a morte; Entende-se ainda por morte violenta aquela em que não existe violência no sentido físico da palavra, mas cujo descaso (omissão de socorro, por exemplo), foi motivo de causa de morte.” Por seu lado agentes externos são constituídos por uma fonte de energia física, ou química externa, com capacidade, de produzir no corpo humano, lesões anatómicas e/ou funcionais (lesões traumáticas). Podem dividir-se em: agentes mecânicos, agentes físicos, agentes químicos e tóxicos.
A investigação criminal compreende o conjunto de diligências que visam averiguar a existência de um crime, determinar os seus autores e a sua responsabilidade e descobrir e recolher os vestígios. Dito de outra maneira, o objectivo da Investigação Criminal traduz-se pela pergunta: QUEM FEZ O QUÊ?. A resposta a esta pergunta passa pela obediência a uma metodologia, que assenta em regras de análise, que não são mais do que procedimentos destinados a encontrar respostas para outras tantas perguntas:  Quem? Onde? Quando? O quê? Com quê? Como? Porquê?.Em relação à queda poderemos ter: queda sem desnivel e queda de local elevado. Neste caso temos uma suposta queda de 4º andar estamos por isso perante uma queda de local elevado também denominada precipitação. Encontramos ação traumática de natureza contundente, e poderemos ter a presença de lesões traumáticas externas associadas ao local de embate no solo (crânio, membros inferiores, costas, etc), mas também poderemos ter lesões que são provocadas por embate durante a queda, cabe ao patologista forense diferenciar a tipologia das lesões. Nos casos em que existe ausência de lesões externas poderemos ter um fenomeno denominado saco de nozes que se caracteriza por lesões traumática internas. Em sede de  autópsia médico-legal pode-se encontrar nestes casos fraturas multiplas no crânio, tronco e membros e esfacelos de orgãos como o cerebro, orgãos torácicos e abdominais. 
Para a resolução do enigma da etiologia médico-legal se estamos a investigar a possibilidade de suicidio é importante a realização de uma autópsia psicológica da vitima, e neste caso em concreto a investigação criminal deve começar por aqui (autópsia psicológica). Devem ser recolhidas informações junto dos familiares/conhecidos, junto do médico de familia (investigação da possibilidade de doença), e deve-se analisar a existência ou não de sinais de tentativas anteriores, deve-se investigar a existência ou não de estupefacientes/alcool. No caso de suspeita de acidente, deve-se investigar se ocorreu em contexto de acidente de trabalho, e contexto de lazer ou de outra situação (pintar, lavar janelas, montar antenas, etc). A etiologia de homicidio requer uma investigação criminal muito minuciosa, e na ausência de testemunhas oculares por vezes é extremamente dificil provar esta etiologia e joga-se muito na presunção, porque na realidade poucas evidências ocorrem nestes casos. É importante nestes casos saber o peso da vitima, inspecionar bem o local de onde ocorreu a precipitação, perceber se existem marcas nos tornozelos da vitima, se existem danos na roupa que indiciem luta. Deve ser feita uma reportagem fotográfica do local e da posição da vitima, analisar que tipo de roupa a vitima estava a usar na hora do evento. A chave da investigação começa com a autópsia psicológica da vitima.