Approach To Interpretation Of Medical Findings In Suspected Child Sexual Abuse

This table lists medical and laboratory findings; however, most children who are evaluated for suspected sexual abuse will not have signs of injury or infection. The child’s description of what happened to him or her and the child’s report of specific symptoms in relationship to the events described is an essential part of the full medical evaluation.

Findings Documented in Newborns or Commonly Seen in Nonabused Children

(The presence of these findings generally neither confirms nor discounts a child’s clear disclosure of sexual abuse.)

NORMAL VARIANTS

1. Periurethral or vestibular bands

2. Intravaginal ridges or columns

3. Hymenal bumps or mounds

4. Hymenal tags or septal remnants

5. Linea vestibularis (midline avascular area)

6. Hymenal notch/cleft in the anterior (superior) half of the hymenal rim (prepubertal girls), on or above the 3 o’clock–9 o’clock line with patient supine

7. Shallow/superficial notch or cleft in inferior rim of hymen below 3 o’clock–9 o’clock line

8. External hymenal ridge

9. Congenital variants in appearance of hymen, including crescentic, annular, redundant, septate cribiform, microperforate, and imperforate

10. Diastasis ani (smooth area)

11. Perianal skin tag

12. Hyperpigmentation of the skin of labia minora or perianal tissues in children of color, such as Mexican-American and African-American children

13. Dilation of the urethral opening with application of labial traction

14. “Thickened hymen” (May be due to estrogen effect, folded edge of hymen, swelling from infection, or swelling from trauma. The latter is difficult to assess unless follow-up examination is done.)

Findings Commonly Caused by Other Medical Conditions

15. Erythema (redness) of the genital tissues (May be due to irritants, infection, or dermatitis.)

16. Increased vascularity (“dilatation of existing blood vessels”) of vestibule and hymen (May be due to local irritants or normal pattern in the nonestrogenized state.)

17. Labial adhesion (May be due to irritation or rubbing.)

18. Vaginal discharge (There are many infectious and noninfectious causes. Cultures must be taken to confirm if caused by sexually transmitted organisms or other infections.)

19. Friability of the posterior fourchette or commisure (May be due to irritation, infection, or an examiner’s traction on the labia majora.)

20. Anal fissures (Usually due to constipation, perianal irritation.)

21. Venous congestion or venous pooling in the perianal area (Usually due to positioning of child. Also seen with constipation.)

Conditions Mistaken for Abuse

22. Urethral prolapse∗

23. Lichen sclerosus et atrophicus∗

24. Vulvar ulcers (May be caused by many types of viral infections, including Epstein-Barr virus [EBV] and influenza, or by conditions such as Behcet’s disease or Crohn’s disease.)∗

25. Failure of midline fusion, also called perineal groove∗

26. Rectal prolapse (Often caused by infection, such as Shigella sp.)∗

27. Complete dilation of the internal and external anal sphincters, less than 2 centimeters in AP diameter, revealing the pectinate line∗

28. Partial dilation of the external anal sphincter, with the internal sphincter closed, causing the appearance of deep folds in the perianal skin that can be mistaken for signs of injury∗

29. Marked erythema, inflammation, and fissuring of the perianal or vulvar tissues due to infection with Group A beta hemolytic streptococci∗

INDETERMINATE FINDINGS: INSUFFICIENT OR CONFLICTING DATA FROM RESEARCH STUDIES, OR NO EXPERT CONSENSUS

(These physical and laboratory findings may support a child’s clear disclosure of sexual abuse, if one is given, but should be interpreted with caution if the child gives no disclosure. Report to child protective services may be indicated in some cases.)

30. Deep notches or clefts in the posterior/inferior rim of hymen that extend through more than 50% of the width of the hymen

31. Deep notches or complete clefts in the hymen at the 3 o’clock or 9 o’clock location in adolescent girls

32. Marked, immediate anal dilation to an AP diameter of 2 cm or more, in the absence of other predisposing factors such as chronic constipation, sedation, anesthesia, and neuromuscular conditions

33. Genital or anal condyloma accuminata in child, in the absence of other indicators of abuse. Lesions appearing for the first time in a child older than 5–8 years may be more suspicious for sexual transmission.∗

34. Herpes Type 1 or 2 in the genital or anal area in a child with no other indicators of sexual abuse. Isolated genital lesions caused by HSV-2 in a child older than 4–5 years may be more suspicious for sexual transmission.∗

Findings Diagnostic of Trauma and/or Sexual Contact

(The following findings support a disclosure of sexual abuse, if one is given, and are highly suggestive of abuse even in the absence of a disclosure, unless a clear, timely, plausible description of accidental injury is provided by the child and/or caretaker. Photographs or video recordings of these findings should be reviewed by an expert in sexual abuse evaluation for a

second opinion to assure accurate diagnosis.∗)

ACUTE TRAUMA TO EXTERNAL GENITAL/ANAL TISSUES

35. Acute lacerations or extensive bruising of labia, penis, scrotum, perianal tissues, or perineum (May be from unwitnessed accidental trauma or from physical or sexual abuse.)

36. Fresh laceration of the posterior fourchette, not involving the hymen (Must be differentiated from dehisced labial adhesion or failure of midline fusion; see #25. Posterior fourchette lacerations may also be caused by accidental injury or by consensual sexual intercourse in adolescents.)

RESIDUAL (HEALING) INJURIES

(These rare findings are difficult to assess unless an acute injury was previously documented at the same location.)

37. Perianal scar (May be due to other medical conditions such as Crohn’s disease, accidental injuries, or previous medical procedures.)

38. Scar of posterior fourchette or fossa (Pale areas in the midline may also be due to linea vestibularis or labial adhesions.)

INJURIES INDICATIVE OF BLUNT FORCE PENETRATING TRAUMA (OR FROM ABDOMINAL/PELVIC COMPRESSION INJURY IF SUCH HISTORY IS GIVEN)

39. Extensive bruising on the hymen

40. Laceration (tear, partial or complete) of the hymen (acute)

41. Perianal lacerations extending deep to the external anal sphincter (Not to be confused with partial failure of midline fusion.)

42. Hymenal transection (healed): An area between 4 o’clock and 8 o’clock on the rim of the hymen, where it appears to have been torn through, to or nearly to the base, so there appears to be virtually no hymenal tissue remaining at that location. This finding has also been referred to as a “complete cleft” in sexually active adolescents and young adult women.

43. Missing segment of hymenal tissue. Area in the posterior (inferior) half of the hymen, wider than a transection, with an absence of hymenal tissue extending to the base of the hymen, which is confirmed using additional positions or methods.

PRESENCE OF INFECTION CONFIRMS MUCOSAL CONTACT WITH INFECTED AND INFECTIVE BODILY SECRETIONS; CONTACT MOST LIKELY TO HAVE BEEN SEXUAL IN NATURE

44. Positive confirmed culture for gonorrhea, from genital area, anus, or throat, in a child outside the neonatal period

45. Confirmed diagnosis of syphilis, if perinatal transmission is ruled out

46. Trichomonas vaginalis infection in a child older than 1 year of age, with organisms identified by culture or, in vaginal secretions, by wet mount examination

47. Positive culture from genital or anal tissues for chlamydia, if child is older than 3 years at time of diagnosis and if specimen was tested using cell culture or comparable method approved by the Centers for Disease

Control

48. Positive serology for HIV if perinatal transmission, transmission from blood products, and needle contamination have been ruled out

DIAGNOSTIC OF SEXUAL CONTACT

49. Pregnancy

50. Sperm identified in specimens taken directly from a child’s body

LEGIONELLA

Objetivos da investigação epidemiológica quando se conduz uma investigação epidemiológica em questões de incidentes bioterrorismo, saúde publica:

Proteção do público – campanhas de vacinação, programas de prevenção, vigilância de doenças, educação para a saúde

Parar a subida da doença

Proteger saúde pública e pessoal sanitário

Métodos de investigação epidemiológica:

Deteção de eventos incomuns – primeira indicação: evento incomum com pacientes que apresentam sintomas similares

Confirmar o diagnóstico

Executar analise laboratório e amostras

Identificar e caraterizar casos adicionais

Determinar a fonte de exposição – recolha de dados através de entrevistas, criara gráfico com probabilidade de distribuição

Desenvolver e implementar intervenções

Investigação criminal:

Recolha de vestígios – amostras de líquidos, roupa das vítimas, espécimes clínicos (sangue e outros fluidos), documentos, fotos, depoimentos.

Analise de vestígios

Objetivos da entrevista:

Identificar o agente que causou a doença

Identificar a fonte

Determinar o modelo de transmissão

Determinar onde e quando a exposição aconteceu

Identificar quem pode ter estado exposto

MAUS TRATOS CRIANÇA

História que pode levar a suspeita de abuso:

·         Divergências de discurso entre a criança e o agressor

·         Uma lesão significante sem uma história clara de trauma

·         Uma explicação inconsistente com a gravidade ou tipo de lesão

·         Uma história que sofre várias versões

·         Atraso na procura de assistência médica para tratamento das lesões

Perguntas a fazer:

       O que torna esta lesão suspeita?
       A explicação da lesão é plausível?

        A explicação dos achados físicos, são condizentes com o desenvolvimento da criança?

      Que outros fatores psicológicos podem colocar a criança em risco aumentado para o abuso?

Equimoses

·         Variam na forma, coloração, padrão e localização

·         Ocorrem em geral em áreas com proeminência óssea

·         Os mecanismos mais comuns para equimoses acidentais são as quedas ou as colisões contra objetos fixos

·         Equimoses por abuso podem ocorrer por murro, bofetada, agressão com objeto

·         As cordas produzem uma forma em U

Equimoses que sugerem abuso:

·         Equimoses que ocorrem em forma geométrica

·         Equimoses com a forma de mão ou dedos

·         Equimoses circunferenciais ou abrasões na extremidade do pescoço

·         Equimoses ou lesões intra orais em crianças

·         Equimoses no abdómen, tórax, nádegas ou genitais

·         Número excessivo em múltiplas zonas do corpo, inconsistentes com uma simples queda

·         Equimoses múltiplas com diferentes idades.

Queimaduras

Queimaduras sugestivas de abuso:

·         Queimaduras redondas

·         Queimaduras em formas geométricas

·         Escaldões nas costas

·         Queimaduras nas nádegas ou área genital

·         Queimaduras nas costas das mãos

·         Queimaduras de contato envolvendo ambas as mãos

·         Queimaduras de cigarros

·         Queimaduras em múltiplos locais

·         Queimaduras em áreas tipicamente protegidas pela roupa

Dados internacionais (Lowell 2008)

·         Queimaduras intencionais ocorrem entre os 12 meses e os 5 anos

·         Mais meninos que meninas

·         Crianças mais pequenas apresentam maior mortalidade

·         Lesões padrão mais frequentes no dorso dos pés e mãos e ocasionalmente na face e pescoço

Patologia que podem levar a suspeita:

·         Mancha mongólica – pigmentação de pele escura congénita (equimoses)

·         Impetigo contagioso – doença infeciosa da pele pode originar pústulas e bolhas (queimaduras de cigarros)

·         Osteogénese – doença congénita dos ossos que leva a fraturas

Mecanismo de produção de queimaduras:

·         Ação de líquido aquecido

·         Ação de objeto aquecido

·         Ação de chama

·         Ação de energia elétrica

·         Queimaduras provocadas pela ação de líquido aquecido são mais frequentes em crianças com idade inferior a 5 anos.

·         Líquidos espessos como gorduras, óleos ou xaropes, mantém o calor por longos períodos, e podem atingir temperaturas superiores a 100º.

·         Objetos aquecidos poderão ser metálicos como os ferros de engomar, secadores de cabelo e grelhas de forno.

·         Habitualmente o agente utilizado nos casos de imersão abusiva é a água, enquanto nos casos acidentais poderão ser outros líquidos como café, chá, sopa e outros produtos alimentares.

ABUSO MORTAL

As lesões traumáticas mortais mais frequentes em caso de abuso resultam de: 64% TCE e 23% de Trauma toraco-abdominal.

Traumatismo contundente é o mais implicado nestas mortes. No contexto de abuso físico repetido e extenso poderá ser difícil determinar uma única causa de morte e um único mecanismo de morte.

Quase 50% das mortes pediátricas relacionadas com traumatismo abusou ou acidental ocorre dentro de minutos após o trauma. 20% das mortes ocorrem dentro de horas devido a insuficiência respiratória e insuficiência circulatória. Restantes mortes ocorrem como complicações do evento traumático inicial.

Nas crianças vítimas de abuso o TCE constitui a principal causa de morte. Os traumatismos contundentes originam fraturas das costelas (1º sinal de abuso). Sufocação constitui o tipo de asfixia mais comum no quadro abusivo.