sexta-feira, 2 de outubro de 2015





MAUS TRATOS CRIANÇA



História que pode levar a suspeita de abuso:
Divergências de discurso entre a criança e o agressor
Uma lesão significante sem uma história clara de trauma
Uma explicação inconsistente com a gravidade ou tipo de lesão
Uma história que sofre várias versões
Atraso na procura de assistência médica para tratamento das lesões

Perguntas a fazer:
O que torna esta lesão suspeita?
A explicação da lesão é plausível?
A explicação dos achados físicos, são condizentes com o desenvolvimento da criança?
Que outros fatores psicológicos podem colocar a criança em risco aumentado para o abuso?
Equimoses
Variam na forma, coloração, padrão e localização
Ocorrem em geral em áreas com proeminência óssea
Os mecanismos mais comuns para equimoses acidentais são as quedas ou as colisões contra objetos fixos
Equimoses por abuso podem ocorrer por murro, bofetada, agressão com objeto
As cordas produzem uma forma em U

Equimoses que sugerem abuso:
Equimoses que ocorrem em forma geométrica
Equimoses com a forma de mão ou dedos
Equimoses circunferenciais ou abrasões na extremidade do pescoço
Equimoses ou lesões intra orais em crianças
Equimoses no abdómen, tórax, nádegas ou genitais
Número excessivo em múltiplas zonas do corpo, inconsistentes com uma simples queda
Equimoses múltiplas com diferentes idades.

Queimaduras
Queimaduras sugestivas de abuso:
Queimaduras redondas
Queimaduras em formas geométricas
Escaldões nas costas
Queimaduras nas nádegas ou área genital
Queimaduras nas costas das mãos
Queimaduras de contato envolvendo ambas as mãos
Queimaduras de cigarros
Queimaduras em múltiplos locais
Queimaduras em áreas tipicamente protegidas pela roupa

Dados internacionais (Lowell 2008)
Queimaduras intencionais ocorrem entre os 12 meses e os 5 anos
Mais meninos que meninas
Crianças mais pequenas apresentam maior mortalidade
Lesões padrão mais frequentes no dorso dos pés e mãos e ocasionalmente na face e pescoço
Patologia que podem levar a suspeita:
Mancha mongólica – pigmentação de pele escura congénita (equimoses)
Impetigo contagioso – doença infeciosa da pele pode originar pústulas e bolhas (queimaduras de cigarros)
Osteogénese – doença congénita dos ossos que leva a fraturas
Mecanismo de produção de queimaduras:
Ação de líquido aquecido
Ação de objeto aquecido
Ação de chama
Ação de energia elétrica

Queimaduras provocadas pela ação de líquido aquecido são mais frequentes em crianças com idade inferior a 5 anos.
Líquidos espessos como gorduras, óleos ou xaropes, mantém o calor por longos períodos, e podem atingir temperaturas superiores a 100º.
Objetos aquecidos poderão ser metálicos como os ferros de engomar, secadores de cabelo e grelhas de forno.
Habitualmente o agente utilizado nos casos de imersão abusiva é a água, enquanto nos casos acidentais poderão ser outros líquidos como café, chá, sopa e outros produtos alimentares.

ABUSO MORTAL
As lesões traumáticas mortais mais frequentes em caso de abuso resultam de: 64% TCE e 23% de Trauma toraco-abdominal.
Traumatismo contundente é o mais implicado nestas mortes. No contexto de abuso físico repetido e extenso poderá ser difícil determinar uma única causa de morte e um único mecanismo de morte.
Quase 50% das mortes pediátricas relacionadas com traumatismo abusou ou acidental ocorre dentro de minutos após o trauma. 20% das mortes ocorrem dentro de horas devido a insuficiência respiratória e insuficiência circulatória. Restantes mortes ocorrem como complicações do evento traumático inicial.
Nas crianças vítimas de abuso o TCE constitui a principal causa de morte. Os traumatismos contundentes originam fraturas das costelas (1º sinal de abuso). Sufocação constitui o tipo de asfixia mais comum no quadro abusivo.




LEGIONELLA

Objetivos da investigação epidemiológica quando se conduz uma investigação epidemiológica em questões de incidentes bioterrorismo, saúde publica:
Proteção do público – campanhas de vacinação, programas de prevenção, vigilância de doenças, educação para a saúde
Parar a subida da doença
Proteger saúde pública e pessoal sanitário
Métodos de investigação epidemiológica:
Deteção de eventos incomuns – primeira indicação: evento incomum com pacientes que apresentam sintomas similares
Confirmar o diagnóstico
Executar analise laboratório e amostras
Identificar e caraterizar casos adicionais
Determinar a fonte de exposição – recolha de dados através de entrevistas, criara gráfico com probabilidade de distribuição
Desenvolver e implementar intervenções
Investigação criminal:
Recolha de vestígios – amostras de líquidos, roupa das vítimas, espécimes clínicos (sangue e outros fluidos), documentos, fotos, depoimentos.
Analise de vestígios
Objetivos da entrevista:
Identificar o agente que causou a doença
Identificar a fonte
Determinar o modelo de transmissão
Determinar onde e quando a exposição aconteceu
Identificar quem pode ter estado exposto
Morte Violenta – resulta da ação de agentes externos (mecânicos, físicos, químicos ou tóxicos). Se ocorrer fora de instituições de saúde (também se aplica a mortes de causa desconhecida) a morte é verificada pelo médico delegado (indica sinais de morte e verifica sinais de morte por agente externo). A autoridade policial também é chamada ao local para o inspecionar e verificar se há suspeita de crime. É comunicado o facto à autoridade judicial (Magistrado), que, se verificar que não há implicações legais subjacentes à morte poderá dispensar a autópsia (como em etiologia suicida, acidentes sem implicações relacionadas com a responsabilidade civil, etc.). O médico delegado certifica então o óbito.

Autópsia Médico-Legal – tem lugar em situações de morte violenta ou de causa ignorada, salvo se as informações clínicas e demais elementos permitirem concluir com suficiente segurança pela inexistência de suspeita de crime, admitindo-se, neste caso, a dispensa de autópsia (artigo 54º). Tem como objectivo determinar a etiologia da morte (natural, acidental, suicida ou homicida) para efeitos de aplicação do direito. Tem como outros objectivos:
·         tipificar o nexo de causalidade entre as lesões traumáticas e a morte
·         esclarecer quanto às circunstâncias que precederam a morte
·         identificar o cadáver
·         determinar a hora e data aproximadas do óbito

A autópsia consta de: informação, exame do local, observação (hábito externo, hábito interno), e exames complementares laboratoriais (toxicologia, anatomia patológica, etc.) se necessário. De acordo com os resultados das autópsias legais determinou-se a seguinte distribuição de etiologia médico-legal para as mortes: acidental (43%), natural (40%), suicida (13%), homicida (2%) e indeterminada (2%).


Nexo de Causalidade é verificado se uma dada conduta ou acção em circunstâncias normais e num homem médio é apta a provocar o mesmo resultado. Os diferentes critérios (certo/hipotético; directo/indirecto; total/parcial) tipificam o nexo. O Nexo pode ser necessário, ocasional – o mais importante na relação de lesões traumáticas com a morte - ou adequado.

Causa necessária de morte – lesão que determina de uma forma invariável e constante a morte. Não depende de características da vítima. O nexo de causalidade é certo, directo e total.

Causa ocasional de Morte – lesão que só por si não determina a morte, resultando esta de características particulares da vítima. O nexo de causalidade é parcial.

Causa adequada de morte – conceito novo, refere-se a lesões que não sendo necessariamente fatais, podem vir a produzir a morte sem que os factores ou causas sejam ocasionais. O nexo de causalidade é certo e total. É directo quando a morte é consequência do desenvolvimento de outros mecanismos que conduzem a outras causas próximas, mas que derivam necessariamente das lesões traumáticas. Por exemplo hemorragias intra-cranianas pós-traumáticas). O nexo de causalidade é indirecto quando a morte resulta de mecanismos de descompensação cardio-vascular, renal ou respiratória. Como quando a vítima fica imobilizada no leito e morre por complicações trombo-embólicas ou infecciosas.

As características específicas (concausas) da vítima podem determinar se a acção de determinado agente externo causa a sua morte ou não. As concausas podem ser pré-existentes: anatómicas – pouca espessura da calote craniana pode trazer consequências mais graves após um traumatismo; fisiológicas – uma acção contundente sobre o abdómen de uma grávida tem efeitos mais graves do que numa não grávida; patológicos – hemofilia leva a hemorragias muito mais graves.

Podem ser concomitantes – como a conspurcação do material usado para uma agressão. Podem também ser supervenientes – complicações em indivíduos cujo organismo as favorece, como fenómenos tromboembólicos ou infecciosos. O nexo ocasional é importante para o Direito Penal, porque as características especiais de uma vítima (concausas) de uma agressão podem ser consideradas atendíveis ou não pelo Magistrado. Atendível se o acusado desconhece as características particulares da vítima (ex. craniectomizada), não atendível se o agressor tem conhecimento prévio da concausa (ex. agressão a mulher grávida de 8 meses). Estes dados permitem tipificar o crime e decidir a Medida da Pena (maior nas concausas não atendíveis).


MORTE DE CAUSA NATURAL - todo o processo patológico (doença, síndroma, ou estado mórbido) que evolua para a morte, mesmo existindo um tratamento adequado para o mesmo e não estando relacionada com a intervenção de agentes externos. Se tiver lugar no hospital ou no domicílio e for conhecida a causa é feita a certificação do óbito pelo médico assistente ou pelo médico com maior quantidade de informações sobre o sucedido. Se for de causa desconhecida requer intervenção policial e só pode ser dispensada a autópsia pelo Ministério Público, após excluída morte violenta. Cabe ao médico assistente verificar o óbito, mas não o pode certificar. Tem que comunicar o ocorrido às autoridades judiciais competentes, preenchendo o boletim de informação clínica e acrescentando qualquer informação relevante à determinação da causa de morte. Se a autópsia for dispensada a morte é então certificada pelo médico que verificou o óbito.  Em caso de morte súbita, o médico assistente verifica o óbito mas é necessária intervenção policial e a autópsia é ordenada pelo Ministério Público.



COLISÃO AUTOMOVEL

·                    Observar a cinemática do trauma
Observar a deformação do carro, pode dar indicação das possíveis lesões
Importante investigar qual a posição que ocupavam as vitimas
Os ferimentos provocados pelos vidros podem indicar a posição das vítimas
As contusões provocadas pelo cinto de segurança podem indicar a posição da vítima
Na ausência de lesões cortantes, observar os fragmentos de vidro que podem estar na roupa das vítimas.
Comparando os fragmentos de vidro com os danos presentes na vítima, poderemos ter uma indicação da posição da vítima.
Os vidros laterais da viatura são compostos por vidro temperado, que parte em peças angulares e que provocam feridas cortantes no lado em que se encontra a vítima e o vidro
Preservar plásticos, ervas, terra e roupa
A roupa pode conter fragmentos importantes e também salpicos de sangue que podem determinar a direção da força e da lesão.
Importante preservar os sapatos da vitima, as marcas dos rastos podem ajudar na reconstituição da posição da vitima.
Os sapatos podem também determinar a etiologia médico-legal da morte
A impressão da sola do sapato na tentativa de travagem (validar o condutor do carro)
Sinais ou ausência de travagem
Sinal de travagem permite estimar a velocidade do carro

Recolha e procedimentos:
Descrição dos veículos, danos e gravidade dos mesmos
Medidas de desencarceramento
Marcas de embate no interior (tablier, vidros)
Informação do airbag (estado, danos)
Condições do habitáculo interno do carro
Se foram cortados os cintos
Descrever cinemática do trauma
Fotografar: enquadramento do local, posição dos veículos, posição dos corpos
Recolher a roupa
Recolher os vidros que estejam no corpo ou na roupa