Acção de formação- Preservação de vestígios no Serviço de Urgência

Dia 12 de Março, terá lugar no Hospital do Barreiro uma formação subordinada ao tema - Preservação de vestígios no Serviço de Urgência.

Desastres de Massa - Sugestões para um Itinerário correto de auxílios

Artigo escrito pelo Prof. Genival França

Introdução

Os acidentes coletivos e catastróficos, de causas naturais ou da inventiva humana, principalmente quando envolvem um grande número de vitimas, além dos problemas médico-legais decorrentes da identificação dos mortos e da regularização do óbito, reclamam alguns procedimentos éticos considerados imperativos, notadamente no que se refere aos aspectos afetivos, ao respeito da condição humana e ao clamor da comoção pública. Este assunto tem preocupado muito os grupos que trabalham com os direitos humanos.

Os meios de comunicação, embora mostrem interesse no sensacionalismo do tamanho da catástrofe e do número de vítimas que se encontra em cada um desses acidentes de massa, pouca atenção têm dado às implicações de ordem afetiva e social, principalmente no trato ético e do respeito humano às vítimas dessas tragédias.

Chamam-se de desastres de massa os acidentes coletivos nos quais se verifica grande número de vítimas graves ou fatais. Tais acidentes são, na maioria das vezes, decorrentes da forma de convivência das pessoas, levadas a habitar áreas geográficas reduzidas e de alto índice de concentração demográfica. Some-se a isso o avanço incontrolável das disponibilidades tecnológicas com a criação natural do que se rotulou de "risco proveito" ou "risco criado", conhecido e avaliado, mas de que ninguém abre mão. Cria-se, queira ou não, uma "tecnologia de catástrofe". Assim, a convivência humana em grandes edificações, os deslocamentos em transportes coletivos cada vez mais rápidos, o uso indiscriminado de algumas modalidades de energia e o emprego assustador das substâncias nocivas, podem trazer para o homem, na sua necessidade gregária ou na sua ânsia de vencer distâncias, a possibilidade amarga das grandes tragédias. Pode-se dizer que o homem atual vive a "era do risco".

Identificação dos mortos

Uma importante medida a ser tomada, logo após o conhecimento do acidente de massa, é a solicitação imediata das fichas dactiloscópicas e odontológicas das pessoas presumivelmente envolvidas na tragédia. Em algumas circunstâncias, a seleção desse material é fácil, pois as prováveis vítimas já estariam relacionadas - como nos casos de acidentes de aviação - ou em locais cuja presença era suposta ou sabida pelos parentes ou conhecidos. Também muito contribui o estudo comparativo por meio de radiografias antigas, principalmente dos dentes, do crânio, da face e dos ossos longos com consolidação de fraturas.

Não esquecer nunca que a identificação médico-legal é um processo técnico-científico de comprovação individual, objetivo e concreto, não podendo, por isso, ser fundamentado em simples informações familiares ou de amigos das vítimas. A certeza da identificação exige a materialidade como argumento de comprovação. Em suma, a identificação médico-legal não pode ser confundida com o reconhecimento, pois este é um procedimento empírico, subjetivo e duvidoso de quem tenta certificar-se de algo que acredita conhecer antes.

Levando-se em conta os níveis de dificuldade na identificação, os corpos ou partes deles eram classificados em quatro grupos bem distintos:

1- os facilmente identificáveis, não desfigurados e sem documentação;

2- os relativamente identificáveis, não desfigurados e sem documentação;

3- os dificilmente identificáveis, reduzidos a despojos e dependentes de técnicas especiais de identificação;

4- os de identificação impossível, em face das precárias condições físicas, à falta dos recursos necessários e ao fracasso dos métodos utilizados.

Hoje, todavia, com o advento de novas técnicas de manipulação do DNA, aquelas dificuldades quase não existem.

 O atestado de óbito

Estando o cadáver ou parte dele identificado num desastre de massa, não há porque negar o devido atestado de óbito, com a causa mortis determinada e sua efetiva identidade, facilitando assim o sepultamento mais rápido e de forma individualizada. No entanto, as repartições médico-legais não podem nem devem fornecer atestados de pessoas não identificadas, simplesmente baseadas em meras informações ou conjeturas.

Isto, no entanto, não impede que qualquer pessoa interessada, por laços de negócios ou de parentesco, comprovando interesses legítimos, possa pedir a justificação de morte presumida, cuja competência exclusiva é dos juizes togados. A solicitação deve ser feita ao juiz da Comarca onde se verificou o sinistro - diante das dificuldades de obter o atestado de óbito, de justificação judicial de uma ou de várias pessoas desaparecidas ou de impossível reconhecimento, fundamentada nos seguintes documentos:

1 - prova da ocorrência policial do acidente;

2 - relação das pessoas desaparecidas e tidas como presentes no desastre;

3 - declaração do Instituto Médico-Legal de que foram encontrados corpos ou partes de corpos não identificados.

Depois de homologada a justificação, caberá à autoridade policial ou aos familiares solicitarem do Cartório de Registro Civil a anotação desse documento e o assentamento da morte, ficando depois o Cartório na disposição de fornecer a Certidão de Óbito para cada família, com a ressalva das circunstâncias que motivaram tal certidão. Isto está disciplinado no artigo 88 da Lei n° 6.015, de 31 de dezembro de 1973, que assim se expressa: "Poderão os juízes togados admitir justificação para o assento de óbito de pessoas desaparecidas em naufrágios, incêndio, terremoto ou outra qualquer catástrofe, quando estiver provada a sua presença no local do desastre e não for possível encontrar o cadáver para exame" (1).  

A questão fundamental: a ética nos desastres de massa

Com a intervenção cada vez maior do homem sobre a natureza, muitos são os riscos criados para a saúde e para a vida dos indivíduos e da coletividade. E assim vão ocorrendo situações que exigem atitudes e responsabilidades por parte de cada um e do conjunto da sociedade, a partir do momento em que o poder sobre a natureza torna-se mais evidente.

Mesmo que o risco natural não seja da inventiva humana e não dependa daquela intervenção ou daquele confronto, ele pode ser previsto e minimizado, desde que os conhecimentos científicos e a organização da sociedade voltem-se mais para a perspectiva de administrar melhor os danos causados e evitar as implicações mais graves sobre a vida e a saúde do homem e sobre o seu meio ambiente.

O humanismo é a lógica mais simples e o fim da ética social é servir ao humanismo pleno. A pessoa tem um valor antológico e não pode ser considerada apenas como uma parte da sociedade, tendo-se em conta que esta se concebe a partir de cada um de nós.

Desse modo, todas as manifestações que orientam a intervenção humana na previsão, prevenção e tratamento do desastre de massa, passam necessariamente pelo conceito do bem comum. Todo indivíduo tem direito à proteção de sua saúde, como valor conseqüente à sua própria existência. E, por isso, não é justo que se ponha essa vida em perigo, nem tampouco que sejam tratadas com descaso as pessoas indefesas ou vítimas de determinadas ocorrências. Só se admite colocar em perigo a integridade física de uma pessoa quando for necessário salvar seu bem mais superior que é a sua própria vida. Este é o princípio da totalidade (2).

Mesmo sabendo-se que as disponibilidades do atendimento podem ser precárias e desordenadas nas primeiras horas após o desastre - seja pela amplitude do sinistro, seja pela falta de organização ou estruturação dos planos de emergências -, é fundamento ético inalienável que todos sejam atendidos sem discriminação, no mais breve espaço de tempo e na proporção dos meios disponíveis. Se, nas primeiras horas, apenas estão disponíveis alguns meios para os cuidados mais imediatos, deve-se dar prioridade àqueles que estão em perigo de vida ou maior grau de sofrimento (princípio da prioridade terapêutica), não se levando em conta a idade, a condição social, as qualidades intelectuais ou o sexo, mas, tão-só, o das circunstâncias que levam à iminência da morte.

Outros defendem a idéia de que devam ser atendidos em primeiro lugar aqueles que apresentem possibilidades de salvar-se (princípio da sobrevivência privilegiada). Ou quem primeiro for encontrado (princípio da prioridade temporal).

Outra questão muito delicada é o que fazer com os corpos ou partes dos corpos não identificados, depois de esgotados todos os recursos disponíveis. Primeiro recomenda-se que os corpos relativamente preservados sejam submetidos a uma revisão completa, para que fique patente nada ter sido esquecido, considerando-se todos os elementos importantes, inclusive fotografias, radiografias e fichas dactiloscópicas e odontológicas. Há casos em que está indicada a retirada dos maxilares superiores e inferior para uma possível comprovação posterior. A inumação deve ser feita em local conhecido e em sacos plásticos numerados, para facilitar uma exumação específica, diante do surgimento de informações adicionais, respeitadas as imposições da legislação sanitária.

Depois, as partes menores que ainda permanecerem não identificadas serão também documentadas e, se a quantidade de tecidos é pequena, se não existe conteúdo identificável ou se todas as vítimas estão identificadas, devem ser enterradas ou incineradas.

Além disso, não se deve esquecer o respeito que se impõe o morto e os cuidados nos procedimentos que se exigem depois da morte, na dimensão que merece a dignidade humana. Mesmo se entendendo que a existência da pessoa natural termina com a morte, tem-se de admitir que não estão dispensados o respeito, a piedade e a reverência, pois tudo isso tem um significado muito transcendente. Nem mesmo o tumulto de uma catástrofe, ou o anonimato do cadáver, recomenda a ninguém um tratamento diferente.

 Conclusão

Fica evidente que, com a existência cada vez mais efetiva de uma "medicina de risco", em alguns momentos até considerada como "medicina de catástrofe", já chegou a hora de se trabalhar no sentido de estruturar essas ações como numa verdadeira especialidade médica, com características e modos de atuação bem distintos de outras formas de atividades médico-profissionais. Por isso, necessita, também aqui, de certas posturas éticas que se exigem na prevenção, condução e atenção das vítimas nos desastres naturais.

Parte desse raciocínio é explicada pelo fato de serem os acidentes catastróficos e coletivos seguidos de grande comoção pública e cercados de muitas dificuldades na maneira de atender de imediato todos os reclamos das pessoas em geral e, em particular, dos familiares das vítimas.

Finalmente, é necessário que a própria sociedade esteja consciente e antecipadamente preparada para as eventualidades desses sinistros. Quanto melhor for esse entendimento, maiores serão as oportunidades de evitar os danos e prejuízos causados à vida e à saúde do homem e ao próprio meio ambiente. Tudo isso valorizado pelos princípios da solidariedade e da ética social - e com respeito aos direitos humanos.

Referências Bibliográficas

1. França GV.  Medicina legal. 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.

2. Sgreccia E, Fasanella G. Bioética y medicina de las catástrofes. Medicina y Etica 1993:1:115-28.

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(*) Do livro Medicina Legal, 8^a edição, Editora Guanabara Koogan S/A, Rio, 2008.

 

Castração química

Artigo escrito por Prof. Genival Veloso de França

Resumo: O autor chama à atenção para os procedimentos coercitivos contra os pacientes que tenha conotação humilhante e desumana. Considera a prática da chamada castração química como desnecessária e inconstitucional. Acrescenta que o Estado tem remédios efetivos através de leis específicas sobre os crimes contra a dignidade sexual A posição do corpo clínico de uma unidade saúde sobre a questão.

No momento em que o país se defronta com uma assustadora onda de violência e criminalidade, surge mais uma idéia simplista, própria das mentes apressadas, no sentido de instituir a chamada castração química como solução para coibir certos crimes contra a dignidade sexual, notadamente o crime de pedofilia. Tenta-se institucionalizar mais esta forma de violência, agora sob o eufemismo de “tratamento hormonal de inibição da libido”, o que não pode deixar de merecer a devida censura, ainda que se tenha a duvidosa “autorização” do infrator. 

Vem se chamando castração química uma forma temporária de inibição do desejo sexual através da aplicação de medicamentos, principalmente à base de  hormonios feminino. Esta modalidfade de pena já vem sendo utilizada em alguns países como os Estados Unidos e o Canadá e  agora em fase de de implantação na França e na Espanha. 

Um dos projetos que tramita no Senado Federal daria ao pedófilo de primeira condenação, quando beneficiado pela liberdade condicional, a condição de optar por esta forma de tratamento hormonal antes de deixar a prisão, sem prejuízo da pena aplicada. A partir da segunda condenação, quando beneficiado pela liberdade condicional, tal infrator seria obrigado a submeter-se à castração química. Não há nenhuma dúvida que isto representa um gesto atentatório à condição humana, um vilipêndio aos direitos de cidadania e uma preconceituosa e discriminatória medida, transformando alguém, sentenciado ou não, num cidadão de terceira ou quarta classe, além do que representaria uma fragorosa violência às principais Convenções Internacionais que disciplinam sobre a proteção aos direitos humanos e à dignidade da pessoa, nos quais o Brasil é signatário.

O fato de alguém ser apenado ou recluso sob a tutela judicial - qualquer que tenha sido sua infração ou qualquer que seja o tamanho da revolta de alguém -, não autoriza quem quer que seja a usar de meios degradantes, desumanos ou cruéis, ou ser conivente com tais práticas.Esta era uma das práticas utilizadas na época obscura dos campos de concentração nazistas e pode se constituir no início de uma série de medidas, justificadas de forma aparentemente protetora da sociedade, mas que colide com o caminhar dos povos democráticos em favor dos Direitos Humanos.

Tal modalidade de tratamento, que tenta mascarar a personalidade do paciente, além de agredir física e psiquicamente a quem se submete a ele pela feminilização e outras perturbações ainda não suficientemente comprovadas cientificamente, agride a dignidade humana e abre espaço para outras violações que não se recomendam dentro das concepções de um Estado Democrático de Direito, que tem como fundamentação o respeito irrestrito à lei. Este tipo de procedimento não deixa de ser apontado como forma de tratamento desumano, cruel e degradante, tão condenado pela Carta das Nações Unidas em favor dos direitos e liberdades fundamentais da pessoa humana. E mais: estamos regredindo à adoção de penas corporais com conotação ultrajante. Podemos até acreditar que tal processo não se constitua uma forma de tortura no sentido de fazê-lo sofrer os padecimentos da dor. Mas é uma maneira indisfarçável de ato desumano e ultrajante. Leia-se a Declaração de Tóquio, adotando linhas mestras para os médicos, com relação ao tratamento degradante e desumano a detentos e prisioneiros (Anexo 2, artigo 1°): Qualquer ato de tortura, ou outro tratamento, ou castigo cruel, desumano e degradante, é uma ofensa à dignidade humana e será considerado como uma negação aos propósitos do C entro das Nações Unidas e como violação dos direitos e liberdades fundamentais da Declaração Universal dos Direitos Humanos”. Não se admite também a alegação de que o tratamento médico será feito dentro dos padrões que a nova medicina permite. Mas a alma, mesmo a alma mais desgraçada de um homem não pode ser atormentada por quem exerce o nobre mister de fazer justiça.

A consciência dos que sofreram e reagiram, e ainda hoje maldizem os tempos da ditadura - pois era de forma degradante e desumana que se tratavam homens, mulheres e jovens quase crianças-, não pode concordar com isto. Muitos foram tratados através das mais torpes e degradantes sessões de tortura que encheram de espanto os subterrâneos habitados pela desgraça e pelo terror. Entre outros, considere-se que muitos destes atentados contra a dignidade sexual, principalmente a pedofilia têm um componente psíquico grave e por isso não pode ser tratada com hormônios femininos e que seu uso temporário tem apenas um efeito duvidoso e paliativo, sem esquecer ainda os sérios e graves efeitos colaterais oriundos de tal terapia. O que se deve fazer é estabelecer uma política mais efetiva no sentido do cumprimento das penas estabelecidas em lei, muitas delas de efeito rigoroso, necessitando tão somente de sua efetiva aplicação em estabelecimentos apropriados.

Ninguém é indiferente aos atentados sexuais, principalmente contra crianças e adolescentes, sejam eles praticados por indivíduos isolados, sejam por grupos criminosos que se organizam na exploração sexual. E também ninguém é favorável que os autores deste tipo de delito fiquem impunes. Ao contrário, aqueles que comprometerem ou lesarem os direitos individuais ou a ordem pública devem merecer penas que afetem a sua liberdade e protejam o bem comum. Mas tudo isso sem se afastar das regras de civilidade que se espera do uso racional e do equilíbrio da justiça, com o objetivo precípuo na recuperação e na ressocialização do detento.

Quando se considerou determinados crimes como hediondos e se deu penas graves, isto não se fez afastar dos limites constitucionais. A pena de castração seria, sem dúvida alguma, uma quebra deste postulado e a adesão aos procedimentos degradantes e desumanos. E muito pior: seria uma forma disfarçada de se oficializar a tortura, o arbítrio e a prepotência. Pelo fato da castração química não ter aparentemente o caráter permanente isto não desfaz o seu sentido discriminador e cruel, atingindo o indivíduo na sua integridade física ou psíquica, com todas as alterações e anomalias que a inconsequente hormonioterapia pode trazer. Sua aparência física de afeminado, seus caracteres sexuais afetados como distribuição de pelos, voz feminina, crescimento das mamas, localização adiposa anômala ao sexo masculino, somando-se às questões de ordem interna que passam por doenças graves que vão da hipertensão, à diabetes, depressão,  até o câncer, são situações que não podem passar sem reparo.  A Constituição Federal é clara neste particular quando afirma de forma imperiosa no seu artigo 5°,  XLIX: “é assegurado aos presos o respeito à integridade física e mental”.

Ainda que algumas teses, de pouca credibilidade e sustentação, queiram dar aos índices de testosterona um fator de vinculação à violência, pelo fato de que a maioria dos homicidas seja do sexo masculino e esteja numa faixa etária que vai de 15 a 40 anos, sabe-se que muitos são os fatores que levam um indivíduo à criminalidade e à violência.  A teoria endocrinológica da criminogênese não encontra mais argumentos em sua defesa. Com certeza tais idéias vão despertar o fatalismo biológico do positivismo lombrosiano querendo-se identifica nas taxas hormonais dos indivíduos o seu grau de periculosidade, criando-se assim  o “hormônio delinqüente”.

Todos sabem que não existe ninguém predestinado ao crime mesmo sendo ele detentor de certos índices hormonais nem determinando isso como responsável pela criminalidade e pela violência que faz transbordar os níveis aceitáveis de delinquência. Não há determinismo que imponha, por si só, a ação delituosa nem um índice hormonal elevado que faça alguém delinqüir, mas um conjunto de fatores crimino-impelentes capazes de gerar o crime, em face das medonhas contradições sócio-econômicas em que vive o indivíduo e não de sua condição biológica. A história registra casos de indivíduos com baixos índices de testosterona e de sexualidade frustra e rara que foram capazes de cometer delitos de implicação sexual de extrema gravidade. E o inverso é verdadeiro: indivíduos com índices altíssimos de testosterora que jamais cometerem qualquer tipo de infração, por menor que fosse. Por outro lado, é desolador que o corpo clínico de uma unidade hospitalar, pelo seu diretor técnico ou pelo seu chefe de serviço, aceite candidamente tais praticar tais medidas, quando lhe cabia exigir os meios assistenciais adequados para que o detento venha a cumprir sua pena de forma justa e merecida.

O diretor técnico ou o chefe de serviço conivente com tal estilo de tratamento não infringe apenas ao item IV dos Princípios Fundamentais do Código de Ética Médica, mas também ao Princípio VIII e aos artigos 23 e 25. Senão, vejamos:

O ato médico não deve ser exercido de forma capaz de aviltar o ser humano. Ao médico cabe trabalhar também pelo prestígio e bom conceito da profissão ainda que certas mentalidades mais pragmáticas ten­tem deslocar o homem para um plano ético e político, na qualidade de simples objeto. A medicina deve constituir um projeto voltado para o bem do Homem e da Humanidade, sem discriminação ou preconceito de qualquer espécie (Princípio IV).

A prática da medicina deve ser consagrada pelo livre exercício, como garantia constitucional e corolário dos princípios liberais. Esta profissão não pode conviver com as restrições de suas práticas, nem com injunções que possam prejudicar a eficácia e a correção de seu trabalho, por inspiração de quem quer seja, autoridade ou não (Princípio VIII).

Mesmo que uma ordem administrativa ou uma determinação de autoridade venha violentar sua consciência, o médico não pode aquiescer, porque isso lhe assegura o Código de Ética. Se um ato médico estiver cercado de constrangimento e humilhações contra o ser humano, o profissional tem o direito de subverter essa ordem, de exercer a desobediência civil (art. 23). 

A primeira obrigação é ajudar a quem se encontre sob seus cuidados, qualquer que seja o nível dessas pessoas, qualquer que seja o crime cometido por elas, quaisquer que sejam os credos e as razões de quem assim professa. E isto em todas as situações - inclusive nos casos mais constrangedores, quando tudo parece perdido, dadas as condições mais excepcionais e precárias. Inconcebível seria, portanto, retirar a condição de “salvador” do médico e impor-lhe o labéu de algoz, de modo a violentar todos os postulados e princípios éticos. Na hora em que o direito da força se instala, negando o próprio Direito, e quando tudo é paradoxal e inconcebível, ainda assim o respeito pela dignidade humana é de tal magnitude que a intuição humana tenta protegê-la contra a insânia coletiva, criando regras que impeçam a prática de crueldades inúteis (art. 25).

[1]  Do livro Medicina Legal, França, GV – 9ª. Edição, Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan S/A, 2011.

[1]  Membro Titular da Academia Nacional de Medicina Legal.

 

 

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A apeforense, criou um canal para divulgação da enfermagem forense. Este canal está sediado no Meo Kanal. Para os interessados basta marcarem o número 257481.

Parabéns apeforense.

Colaboração

É com grande honra que informo que será colaborador deste blogue com temas científicos o Prof. Genival França, que é uma referencia mundial e brasileira na área da medicina legal. Será uma mais valia importante para este blogue e para quem o segue. Muito obrigado prof. Genival é uma honra. Bem vindo!