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Adolescentes Encontram Cadaver em Decomposição Dentro de Mala de Viagem

MAUS TRATOS CRIANÇA

História que pode levar a suspeita de abuso:

Divergências de discurso entre a criança e o agressor

Uma lesão significante sem uma história clara de trauma

Uma explicação inconsistente com a gravidade ou tipo de lesão

Uma história que sofre várias versões

Atraso na procura de assistência médica para tratamento das lesões

Perguntas a fazer:

O que torna esta lesão suspeita?

A explicação da lesão é plausível?

A explicação dos achados físicos, são condizentes com o desenvolvimento da criança?

Que outros fatores psicológicos podem colocar a criança em risco aumentado para o abuso?

Equimoses

Variam na forma, coloração, padrão e localização

Ocorrem em geral em áreas com proeminência óssea

Os mecanismos mais comuns para equimoses acidentais são as quedas ou as colisões contra objetos fixos

Equimoses por abuso podem ocorrer por murro, bofetada, agressão com objeto

As cordas produzem uma forma em U

Equimoses que sugerem abuso:

Equimoses que ocorrem em forma geométrica

Equimoses com a forma de mão ou dedos

Equimoses circunferenciais ou abrasões na extremidade do pescoço

Equimoses ou lesões intra orais em crianças

Equimoses no abdómen, tórax, nádegas ou genitais

Número excessivo em múltiplas zonas do corpo, inconsistentes com uma simples queda

Equimoses múltiplas com diferentes idades.

Queimaduras

Queimaduras sugestivas de abuso:

Queimaduras redondas

Queimaduras em formas geométricas

Escaldões nas costas

Queimaduras nas nádegas ou área genital

Queimaduras nas costas das mãos

Queimaduras de contato envolvendo ambas as mãos

Queimaduras de cigarros

Queimaduras em múltiplos locais

Queimaduras em áreas tipicamente protegidas pela roupa

Dados internacionais (Lowell 2008)

Queimaduras intencionais ocorrem entre os 12 meses e os 5 anos

Mais meninos que meninas

Crianças mais pequenas apresentam maior mortalidade

Lesões padrão mais frequentes no dorso dos pés e mãos e ocasionalmente na face e pescoço

Patologia que podem levar a suspeita:

Mancha mongólica – pigmentação de pele escura congénita (equimoses)

Impetigo contagioso – doença infeciosa da pele pode originar pústulas e bolhas (queimaduras de cigarros)

Osteogénese – doença congénita dos ossos que leva a fraturas

Mecanismo de produção de queimaduras:

Ação de líquido aquecido

Ação de objeto aquecido

Ação de chama

Ação de energia elétrica

Queimaduras provocadas pela ação de líquido aquecido são mais frequentes em crianças com idade inferior a 5 anos.

Líquidos espessos como gorduras, óleos ou xaropes, mantém o calor por longos períodos, e podem atingir temperaturas superiores a 100º.

Objetos aquecidos poderão ser metálicos como os ferros de engomar, secadores de cabelo e grelhas de forno.

Habitualmente o agente utilizado nos casos de imersão abusiva é a água, enquanto nos casos acidentais poderão ser outros líquidos como café, chá, sopa e outros produtos alimentares.

ABUSO MORTAL

As lesões traumáticas mortais mais frequentes em caso de abuso resultam de: 64% TCE e 23% de Trauma toraco-abdominal.

Traumatismo contundente é o mais implicado nestas mortes. No contexto de abuso físico repetido e extenso poderá ser difícil determinar uma única causa de morte e um único mecanismo de morte.

Quase 50% das mortes pediátricas relacionadas com traumatismo abusou ou acidental ocorre dentro de minutos após o trauma. 20% das mortes ocorrem dentro de horas devido a insuficiência respiratória e insuficiência circulatória. Restantes mortes ocorrem como complicações do evento traumático inicial.

Nas crianças vítimas de abuso o TCE constitui a principal causa de morte. Os traumatismos contundentes originam fraturas das costelas (1º sinal de abuso). Sufocação constitui o tipo de asfixia mais comum no quadro abusivo.

LEGIONELLA

Objetivos da investigação epidemiológica quando se conduz uma investigação epidemiológica em questões de incidentes bioterrorismo, saúde publica:

Proteção do público – campanhas de vacinação, programas de prevenção, vigilância de doenças, educação para a saúde

Parar a subida da doença

Proteger saúde pública e pessoal sanitário

Métodos de investigação epidemiológica:

Deteção de eventos incomuns – primeira indicação: evento incomum com pacientes que apresentam sintomas similares

Confirmar o diagnóstico

Executar analise laboratório e amostras

Identificar e caraterizar casos adicionais

Determinar a fonte de exposição – recolha de dados através de entrevistas, criara gráfico com probabilidade de distribuição

Desenvolver e implementar intervenções

Investigação criminal:

Recolha de vestígios – amostras de líquidos, roupa das vítimas, espécimes clínicos (sangue e outros fluidos), documentos, fotos, depoimentos.

Analise de vestígios

Objetivos da entrevista:

Identificar o agente que causou a doença

Identificar a fonte

Determinar o modelo de transmissão

Determinar onde e quando a exposição aconteceu

Identificar quem pode ter estado exposto

Morte Violenta – resulta da ação de agentes externos (mecânicos, físicos, químicos ou tóxicos). Se ocorrer fora de instituições de saúde (também se aplica a mortes de causa desconhecida) a morte é verificada pelo médico delegado (indica sinais de morte e verifica sinais de morte por agente externo). A autoridade policial também é chamada ao local para o inspecionar e verificar se há suspeita de crime. É comunicado o facto à autoridade judicial (Magistrado), que, se verificar que não há implicações legais subjacentes à morte poderá dispensar a autópsia (como em etiologia suicida, acidentes sem implicações relacionadas com a responsabilidade civil, etc.). O médico delegado certifica então o óbito.

Autópsia Médico-Legal – tem lugar em situações de morte violenta ou de causa ignorada, salvo se as informações clínicas e demais elementos permitirem concluir com suficiente segurança pela inexistência de suspeita de crime, admitindo-se, neste caso, a dispensa de autópsia (artigo 54º). Tem como objectivo determinar a etiologia da morte (natural, acidental, suicida ou homicida) para efeitos de aplicação do direito. Tem como outros objectivos:

·         tipificar o nexo de causalidade entre as lesões traumáticas e a morte

·         esclarecer quanto às circunstâncias que precederam a morte

·         identificar o cadáver

·         determinar a hora e data aproximadas do óbito

A autópsia consta de: informação, exame do local, observação (hábito externo, hábito interno), e exames complementares laboratoriais (toxicologia, anatomia patológica, etc.) se necessário. De acordo com os resultados das autópsias legais determinou-se a seguinte distribuição de etiologia médico-legal para as mortes: acidental (43%), natural (40%), suicida (13%), homicida (2%) e indeterminada (2%).

Nexo de Causalidade é verificado se uma dada conduta ou acção em circunstâncias normais e num homem médio é apta a provocar o mesmo resultado. Os diferentes critérios (certo/hipotético; directo/indirecto; total/parcial) tipificam o nexo. O Nexo pode ser necessário, ocasional – o mais importante na relação de lesões traumáticas com a morte - ou adequado.

Causa necessária de morte – lesão que determina de uma forma invariável e constante a morte. Não depende de características da vítima. O nexo de causalidade é certo, directo e total.

Causa ocasional de Morte – lesão que só por si não determina a morte, resultando esta de características particulares da vítima. O nexo de causalidade é parcial.

Causa adequada de morte – conceito novo, refere-se a lesões que não sendo necessariamente fatais, podem vir a produzir a morte sem que os factores ou causas sejam ocasionais. O nexo de causalidade é certo e total. É directo quando a morte é consequência do desenvolvimento de outros mecanismos que conduzem a outras causas próximas, mas que derivam necessariamente das lesões traumáticas. Por exemplo hemorragias intra-cranianas pós-traumáticas). O nexo de causalidade é indirecto quando a morte resulta de mecanismos de descompensação cardio-vascular, renal ou respiratória. Como quando a vítima fica imobilizada no leito e morre por complicações trombo-embólicas ou infecciosas.

As características específicas (concausas) da vítima podem determinar se a acção de determinado agente externo causa a sua morte ou não. As concausas podem ser pré-existentes: anatómicas – pouca espessura da calote craniana pode trazer consequências mais graves após um traumatismo; fisiológicas – uma acção contundente sobre o abdómen de uma grávida tem efeitos mais graves do que numa não grávida; patológicos – hemofilia leva a hemorragias muito mais graves.

Podem ser concomitantes – como a conspurcação do material usado para uma agressão. Podem também ser supervenientes – complicações em indivíduos cujo organismo as favorece, como fenómenos tromboembólicos ou infecciosos. O nexo ocasional é importante para o Direito Penal, porque as características especiais de uma vítima (concausas) de uma agressão podem ser consideradas atendíveis ou não pelo Magistrado. Atendível se o acusado desconhece as características particulares da vítima (ex. craniectomizada), não atendível se o agressor tem conhecimento prévio da concausa (ex. agressão a mulher grávida de 8 meses). Estes dados permitem tipificar o crime e decidir a Medida da Pena (maior nas concausas não atendíveis).

MORTE DE CAUSA NATURAL - todo o processo patológico (doença, síndroma, ou estado mórbido) que evolua para a morte, mesmo existindo um tratamento adequado para o mesmo e não estando relacionada com a intervenção de agentes externos. Se tiver lugar no hospital ou no domicílio e for conhecida a causa é feita a certificação do óbito pelo médico assistente ou pelo médico com maior quantidade de informações sobre o sucedido. Se for de causa desconhecida requer intervenção policial e só pode ser dispensada a autópsia pelo Ministério Público, após excluída morte violenta. Cabe ao médico assistente verificar o óbito, mas não o pode certificar. Tem que comunicar o ocorrido às autoridades judiciais competentes, preenchendo o boletim de informação clínica e acrescentando qualquer informação relevante à determinação da causa de morte. Se a autópsia for dispensada a morte é então certificada pelo médico que verificou o óbito.  Em caso de morte súbita, o médico assistente verifica o óbito mas é necessária intervenção policial e a autópsia é ordenada pelo Ministério Público.

COLISÃO AUTOMOVEL

·                    Observar a cinemática do trauma

Observar a deformação do carro, pode dar indicação das possíveis lesões

Importante investigar qual a posição que ocupavam as vitimas

Os ferimentos provocados pelos vidros podem indicar a posição das vítimas

As contusões provocadas pelo cinto de segurança podem indicar a posição da vítima

Na ausência de lesões cortantes, observar os fragmentos de vidro que podem estar na roupa das vítimas.

Comparando os fragmentos de vidro com os danos presentes na vítima, poderemos ter uma indicação da posição da vítima.

Os vidros laterais da viatura são compostos por vidro temperado, que parte em peças angulares e que provocam feridas cortantes no lado em que se encontra a vítima e o vidro

Preservar plásticos, ervas, terra e roupa

A roupa pode conter fragmentos importantes e também salpicos de sangue que podem determinar a direção da força e da lesão.

Importante preservar os sapatos da vitima, as marcas dos rastos podem ajudar na reconstituição da posição da vitima.

Os sapatos podem também determinar a etiologia médico-legal da morte

A impressão da sola do sapato na tentativa de travagem (validar o condutor do carro)

Sinais ou ausência de travagem

Sinal de travagem permite estimar a velocidade do carro

Recolha e procedimentos:

Descrição dos veículos, danos e gravidade dos mesmos

Medidas de desencarceramento

Marcas de embate no interior (tablier, vidros)

Informação do airbag (estado, danos)

Condições do habitáculo interno do carro

Se foram cortados os cintos

Descrever cinemática do trauma

Fotografar: enquadramento do local, posição dos veículos, posição dos corpos

Recolher a roupa

Recolher os vidros que estejam no corpo ou na roupa