O aparecimento do conceito de morte cerebral, em 1968, e do conceito de morte neocortical, três anos mais tarde, suscitou novos e complexos dilemas éticos, que têm sido motivo de controvérsia, em todo o mundo, entre a comunidade científica e o público em geral. O conceito de morte cerebral, definido como a cessação completa e irreversível da função do cérebro, constitui uma entidade clínica que resultou do desenvolvimento das técnicas de reanimação e do advento de novas tecnologias, com destaque para a ventilação assistida, na década de cinquenta, desenvolvida para impedir a depressão respiratória, por paralisia muscular, de doentes vítimas de poliomielite aguda (forma bolbar), até então invariavelmente fatal. Esta evolução tecnológica extraordinária veio possibilitar a recuperação de muitos doentes, mas suscitou situações de manutenção de vida, exclusivamente biológica, de doentes em coma profundo devido a lesões estruturais do cérebro, que teriam morrido por paragem cardiorrespiratória, se estes meios não estivessem disponíveis (Capron, 2001).
Este novo conceito de morte cerebral adquiriu uma dimensão prática quando, no final dos anos sessenta, se iniciou a transplantação de órgãos vitais, como o coração ou o fígado, o que exigia que a sua perfusão com sangue oxigenado fosse assegurada até ao momento da colheita. Desde então, os transplantes de órgãos, justamente considerados uma das mais notáveis histórias de sucesso da medicina do século XX, têm sido realizados habitualmente a partir de órgãos de cadáveres humanos, em morte cerebral (Wijdicks, 2001).
O Conceito de Morte Cerebral
Os doentes em morte cerebral evoluem inexoravelmente para a paragem cardiorrespiratória, mesmo com a continuidade da ventilação mecânica, medicação cardiotónica e nutrição parentérica (Pallis e Harley, 1996). O estudo histopatológico do encéfalo, realizado por ocasião da autópsia, demonstra habitualmente uma necrose difusa do cérebro, de extensão variável, o que sugere que a morte encefálica terá ocorrido várias horas ou dias antes da paragem cardiorrespiratória (Moseley, Molinari e Walker, 1976; Walker, 1978) e constitui uma das evidências científicas a favor do conceito de morte cerebral.
O Conselho Nacional de Ética para as Ciências da Vida (CNECV 10/95) defende que "o critério de morte definido pela irreversibilidade das funções do tronco cerebral deve ser o adotado, pelas razões seguintes:
a) Só as estruturas nele existentes permitem a integração das diferentes funções vitais e permitem, portanto, a unidade e reação que caracterizam o funcionamento do corpo como um todo;
b) Em indivíduos inconscientes, a disfunção irreversível do tronco cerebral é de avaliação mais rápida, fiável e segura do que a das restantes estruturas, nomeadamente as talâmicas e corticais;
c) Não é aceitável admitir como critério de morte o mau funcionamento, ou mesmo o não funcionamento (próteses ventilatórias e cardíacas) de órgãos que podem ser substituídos por transplantes".
A legislação em vigor na maioria dos países, sobre esta temática, reflete estas duas correntes de opinião:
Em Portugal, no Reino Unido e Austrália, só para citar alguns casos, a confirmação clínica da morte do tronco cerebral é condição necessária e suficiente para se declarar a morte da pessoa, só se recorrendo a exames complementares de diagnóstico em casos excecionais (Wijdicks, 2002).
Noutros países, como na Espanha, Alemanha ou Itália, em que a definição de morte cerebral adotada é a de morte cerebral total, é obrigatória a obtenção de um registo isoelétrico no eletroencefalograma (EEG) para se diagnosticar o óbito. Nestes países, o traçado isoelétrico do EEG transformou-se no próprio símbolo da morte. Noutros países, como na Noruega, é necessária a confirmação da ausência de circulação intracraniana, demonstrada pela arteriografia cerebral, antes de se estabelecer o diagnóstico de morte cerebral (Sells, 1994; Paolin, Manuali, Di Paola et a/., 1995).
A Relevância do Tronco Cerebral
Uma vez que o tronco cerebral é a estrutura chave que permite a determinação clínica do diagnóstico de morte cerebral, faremos uma breve descrição da sua anatomia e funções. Anatomicamente, o sistema nervoso considera-se dividido em duas partes: o sistema nervoso central (SNC) e o sistema nervoso periférico (SNP). O SNC compreende o encéfalo e a medula espinal. O SNP é uma rede nervosa que estabelece ligação entre o encéfalo e a espinal medula e as outras estruturas do organismo.
O encéfalo é constituído por três elementos: os hemisférios cerebrais, o cerebelo e o tronco cerebral. O tronco cerebral está situado entre o diencéfalo e a medula espinal, à frente do cerebelo, sendo formado pelos pedúnculos cerebrais, protuberância e bolbo raquidiano. É uma estrutura complexa, local de passagem de vias neuronais, motoras e sensitivas, bem como sede dos núcleos de dez pares de nervos cranianos, que constituem as vias aferentes e eferentes de vários reflexos neurológicos.
Uma das estruturas integrantes do tronco cerebral é o sistema ativador reticular ascendente, que exerce controlo quer sobre a medula espinal, regulando o tónus muscular, quer sobre o encéfalo, regulando o estado de vigília e sono, coordenando a ação dos núcleos dos nervos cranianos e regulando as funções vegetativas, como a circulação, a respiração e a atividade digestiva. A lesão deste sistema acarreta uma perda permanente e irreversível da capacidade de consciência. Segundo o eminente neurologista ANTÓNIO DAMÁSIO (2000), alguns núcleos de células nervosas do tronco cerebral integram as estruturas cerebrais necessárias à formação da consciência do "eu" (self), não sendo apenas o neocortex a desempenhar este papel.
O mecanismo fisiopatológico de lesão do encéfalo e tronco cerebral em doentes em morte cerebral consiste na elevação da pressão intracraniana, devido ao edema cerebral ou à presença de uma lesão ocupando espaço, como a hemorragia intracraniana. Quando a pressão intracraniana iguala ou ultrapassa a pressão arterial média, impossibilita a irrigação sanguínea cerebral, acarretando a autólise e morte celular dos neurónios. A integridade do tronco cerebral é, assim, fundamental para muitas funções orgânicas vitais, pelo que a sua lesão definitiva e global implica a cessação da atividade cerebral e, por conseguinte, a morte da pessoa.
Critérios de Morte Cerebral
Em 1995, a Academia Americana de Neurologia publicou um protocolo com recomendações ("guidelines ") para o diagnóstico de morte cerebral, que representa uma revisão sobre o tema com base nas evidências científicas. Os critérios de morte cerebral foram desenvolvidos para se demonstrar a irreversibilidade do estado de morte cerebral. No entanto, para poderem ser aplicados com segurança, é necessário que se cumpram os seguintes requisitos:
1) Em primeiro lugar, o doente tem de estar em coma profundo, correspondente ao nível 3 da escala de coma de Glasgow. A sua causa deve ser conhecida, o que normalmente se infere da história e exame físico, ou através de intervenção neurocirúrgica, bem como pelos exames imagiológicos efetuados, com destaque para a tomografia axial computorizada (TAC) cerebral.
São exemplos de lesões cerebrais, compatíveis com o estado de morte cerebral, lesões ocupando espaço produzindo herniação hemisférica intracraniana, hemorragia intraventricular, múltiplos enfartes agudos de grandes dimensões, edema cerebral acentuado, ou hemorragia ou enfartes ponto-cerebelosos (Wijdicks, 2001).
2) É obrigatório excluir-se a presença de qualquer substância tóxica (álcool, p.e.), a utilização de fármacos depressores do SNC ou bloqueadores neuromusculares, hipotermia corporal (se a temperatura central, esofágica ou rectal, for inferior a 35 °C) ou alterações eletrolíticas, metabólicas ou endócrinas significativas (quando houver variação de dois desvios padrão, relativamente ao intervalo de referência), que justifiquem o coma e condicionem o resultado das provas de morte cerebral.
3) É necessário que o doente esteja ligado a um ventilador, o que pressupõe a incapacidade de ventilação espontânea.
Segundo PALLIS e HARVEY (1996), a intoxicação aguda é, depois dos traumatismos cranianos, a causa mais comum de coma de instalação súbita e com duração superior a seis horas, num adulto jovem previamente saudável, devendo ser obrigatoriamente excluída antes de se proceder ao diagnóstico de morte cerebral.
Quando se suspeita de intoxicação, é necessário determinarem-se os níveis séricos ou urinários de fármacos relaxantes musculares, hipnóticos, benzodiazepinas, barbitúricos e opiáceos. A existência de valores acima dos níveis considerados terapêuticos, de algum destes fármacos, impede o diagnóstico de morte cerebral. Em alternativa à determinação dos níveis séricos ou urinários, deverá aguardar-se o tempo correspondente a quatro semividas do fármaco, de modo a assegurar-se a sua eliminação do organismo (Wijdicks, 2001). No caso dos relaxantes musculares, pode confirmar-se a ausência dos seus efeitos através de monitoração neuromuscular (Pereira, Lobo e Dias, 2002).
Somente se os três requisitos, referidos anteriormente, se verificarem, é que se deverá iniciar a execução das provas de morte cerebral. Estas provas consistem na verificação da ausência de todos os reflexos dependentes do tronco cerebral, designadamente fotomotores, óculo-cefálicos40, óculo-vestibulares, corneo-palpebrais, faríngeo e traqueal (após estimulação traqueobrônquica), ausência de resposta motora à estimulação dolorosa na área dos nervos cranianos e, finalmente, ausência de respiração espontânea após desconexão do ventilador, denominada prova da apneia.
A finalidade da prova da apneia é confirmar a ausência de qualquer movimento inspiratório, por parte do doente, à medida que a concentração sérica de dióxido de carbono vai aumentando, o que constitui o estímulo normal para ativar o centro respiratório, localizado no tronco cerebral.
Resumo:
Condições prévias
1.1. Estado de coma profundo
1.2. Ausência de respiração espontânea (necessidade de ventilação mecânica)
1.3. Conhecimento da causa e irreversibilidade da situação clínica
1.4. Exclusão de situações que possam ser responsabilizadas pela supressão das funções referidas nos pressupostos anteriores:
- Hipotermia: temperatura central (esofágica ou rectal) inferior a 35° C
- Alterações endócrinas ou metabólicas anteriores: é exigida correção prévia de hiponatremia, hipoglicemia, acidose metabólica e outros desequilíbrios ácido-base, eletrolíticos ou metabólicos.
- Uso de fármacos depressores do sistema nervoso central
- Uso de fármacos bloqueadores neuromusculares
- Suspeita de intoxicação
2. Critérios de diagnóstico
2.1. Estado de coma profundo (Escala de Glasgow = 3)
Técnica: A ausência absoluta de resposta à estimulação dolorosa confirma-se pela aplicação de estímulos intensos em diferentes partes do corpo, incluindo a face, não devendo despertar qualquer resposta motora, nomeadamente na área dos nervos cranianos. A presença de movimentos espontâneos (convulsões, discinesias) ou de posturas anormais (descorticação, descerebração) exclui de imediato o diagnóstico. Podem contudo existir reflexos medulares, nomeadamente reflexos osteotendinosos e reflexos de fuga, complexos e polissinápticos, e, mais raramente, reactividade simpática.
2.2. Ausência de todos os reflexos dependentes do tronco cerebral
a) Reflexos fotomotores
Técnica: Observação das pupilas em repouso e apos estimulação repetida com foco de luz intensa. As pupilas devem estar dilatadas (tamanho medio ou grande) e fixas (sem resposta direta ou consensual à luz). A utilização prévia de atropina ou outros fármacos que interfiram no tamanho e resposta pupilar impede o diagnóstico até à sua eliminação.
b) Reflexos corneanos
Técnica: Estimulação repetida da córnea com um cotonete. O estímulo deve ser feito na córnea (não na conjuntiva) sem que as pálpebras sejam forçadas a manter-se abertas pelo examinador. A abolição do reflexo traduz-se pela ausência de qualquer movimento palpebral.
c) Reflexos oculocefálicos (efeito olhos de boneca)
Técnica: Rotação da cabeça para a direita e para a esquerda com um movimento seco, aguardando, de cada lado, 3 ou 4 segundos. A resposta normal é a rotação contra lateral dos olhos. Quando o reflexo está abolido, os globos mantêm-se fixos e os olhos acompanham passivamente o movimento da cabeça. Este reflexo deve ser dispensado em caso de suspeita de traumatismo cervical.
d) Reflexos oculovestibulares
Técnica: A cabeça deve ser posicionada a 30° acima do plano do leito. Perfusão do canal auditivo externo, de cada lado, com um mínimo de 100 cc de água a 4°C (água misturada com gelo). A resposta normal é um desvio tónico dos olhos para o lado da estimulação. Verificar a ausência de resposta (qualquer movimento ocular), aguardando um mínimo de 2 minutos após a estimulação. Fazer um intervalo de, pelo menos, 4 minutos entre a estimulação de um e outro lado. Deve ser verificado que os canais auditivos externos estão livres. A existência de perfuração timpânica não é impeditiva da realização da prova - se o tronco cerebral estiver funcionante há, no entanto, risco de hipotensão e bradicardia. A existência de hemotímpano também não é impeditiva da realização do teste. A otoscopia pode ser realizada por qualquer dos examinadores mas, em caso de necessidade, deve ser pedido apoio a ORL.
e) Reflexo faríngeo
Técnica: Estimulação da orofaringe com uma espátula. A resposta normal é a elevação do véu do paladar. Deve ser complementado com a estimulação traqueobrônquica procurando reflexo de tosse com cateter de aspiração cuja extremidade ultrapasse o tubo endotraqueal.
2.3. Ausência de respiração espontânea - prova da apneia
Nota prévia: Aprova de apneia tem como objetivo a confirmação da ausência de movimentos respiratórios espontâneos face a um estímulo suficiente do centro respiratório. A prova é positiva (em favor de morte de cerebral) desde que, cumpridos os pressupostos técnicos, não sejam observados quaisquer movimentos respiratórios, tosse ou abalos diafragmáticos.
3. Condições de execução das provas
3.1. Estão autorizados a fazer o diagnóstico de morte cerebral os médicos considerados competentes para o efeito, nomeadamente nas áreas de Medicina Intensiva, Neurologia, Neurocirurgia, Anestesiologia, Medicina Interna, Pediatria.
3.2. Nenhum dos médicos que executa as provas poderá pertencer a equipas envolvidas no transplante de órgãos e tecidos e um, pelo menos, não deverá pertencer à unidade ou serviço em que o doente esteja internado.
3.3. É recomendável que o diagnóstico de morte cerebral só seja realizado em áreas habilitadas para a prática de cuidados intensivos, depois de cumprido o tempo necessário para assegurar as condições prévias.
3.4. É obrigatória a realização de, no mínimo, dois conjuntos de provas, com intervalo adequado à situação clínica e à idade. O intervalo entre provas, essencial para garantir que a cessação de funções é irreversível, pode variar entre um mínimo de duas horas (em situações muito evidentes) e 24 horas ou mais (por exemplo, em casos de anoxia cerebral em consequência de paragem cardíaca).
3.5. As diferentes etapas do diagnóstico de morte cerebral constituem um conjunto coerente destinado a certificar a falência irreversível de todas as estruturas encefálicas. A existência de respostas em uma qualquer das provas afasta desde logo o diagnóstico e é motivo para não prosseguir a verificação das restantes.
3.6. Em situações em que não haja possibilidade de realizar uma ou mais provas (tais como de examinar um ou ambos os olhos, existência de lesões do ouvido médio ou neuropatias cranianas) cabe aos médicos executantes a decisão da sua dispensa ou da necessidade de recurso a exames complementares, bem como da sua urgente requisição. A prova da apneia é, no entanto, indispensável, devendo ser aúltima das provas clínicas a realizar-se.
3.7. Todas as provas devem ser registadas a seguir à sua execução, com referência obrigatória à data e hora e à identificação completa do examinado e dos examinadores. Para todos os efeitos, a hora oficial da morte será a da segunda confirmação e assim deve constar da certidão de óbito, que será assinada por um dos intervenientes.
C. SITUAÇÕES PARTICULARES
1. Diagnóstico de morte cerebral na infância
1.1. As condições prévias, os critérios e suas provas assim como a forma de execução aplicam-se na criança a partir do primeiro ano de vida como no adulto. O intervalo entre provas deve ter o mínimo de 12horas; a existência de um eletroencefalograma (EEG) isoelétrico ou de uma angiografia que evidencie ausência de circulação cerebral pode permitir o encurtamento do intervalo.
1.2. As dificuldades da aplicação nas crianças com menos de um ano dos critérios exclusivamente clínicos fazem recomendar que, entre os dois meses e o primeiro ano de idade, o intervalo entre observações seja, no mínimo, de 24 horas, assim como que se comprove que sejam isoelétricos dois EEG realizados com igual intervalo. A existência de paragem circulatória comprovada em angiografia convencional ou isotópica (cintigrafia) pode substituir o segundo EEG.
1.3. Entre os 7 dias e os 2 meses de idade, o intervalo entre provas e EEG deve sei pelo menos, de 48 horas.
1.4. Em crianças com menos de 7 dias de idade, ou com menos de 38 semanas de gestação, não são aplicáveis os critérios de morte cerebral
Exames Complementares de Diagnóstico
O diagnóstico de morte cerebral é essencialmente clínico. O recurso a exames complementares de diagnóstico, sobretudo imagiológicos, é importante apenas quando não for possível a realização de uma ou mais provas de morte cerebral, devido a lesão ocular, rutura do tímpano, neuropatias cranianas ou traumatismo cervical vertebro--medular (Pereira, Lobo e Dias, 2002).
A arteriografia cerebral continua a ser o exame mais fidedigno, revelando, em caso de morte cerebral, ausência de progressão de contraste na circulação intracraniana. Outros exames complementares, embora de menor sensibilidade e especificidade, incluem a electroencefalografia, os potenciais evocados, auditivos ou somatossensitivos, a cintigrafia isotópica e a ultrassonografia transcraniana.
O doppler transcraniano constitui uma forma não invasiva de estudo da circulação cerebral em tempo real, realizado à cabeceira do doente. Apresenta uma sensibilidade de 91 a 99 por cento e uma especificidade de 100 por cento, para o diagnóstico de morte cerebral (Wijdicks, 2001). A avaliação do fluxo cerebral é feita nas artérias cerebrais anterior, média ou posterior. Em cerca de 5 por cento dos doentes, não é possível identificar uma "janela" ultrassonográfica adequada, através do osso temporal, que permita o estudo fluxométrico.
A arteriografia cerebral de subtração digital é ainda considerada o "gold standard" para o diagnóstico de morte cerebral, apresentando uma sensibilidade de cerca de 96 a 98 por cento, enquanto que todos os outros exames apresentam uma sensibilidade inferior, e uma especificidade de 100 por cento (Karakatsanis e Tsanakas, 2002).
Em Portugal foi criada a Lei Nº 12/93 de 22 de abril, que traz as seguintes indicações:
Critérios de morte cerebral - A certificação de morte cerebral requer a demonstração da cessação das funções do tronco cerebral e da sua irreversibilidade.
I . Condições Prévias
Para o estabelecimento do diagnóstico de morte cerebral é necessário que se verifiquem as seguintes condições:
1) - Conhecimento da causa e irreversibilidade da situação clínica;
2) - Estado de coma com ausência de resposta motora à estimulação dolorosa na área dos pares cranianos;
3) - Ausência de respiração espontânea;
4) - Constatação de estabilidade hemodinâmica e da ausência de hipotermia, alterações endócrino-metabólicas, agentes depressores do sistema nervoso central e ou de agentes bloqueadores neuromusculares, que possam ser responsabilizados pela supressão das funções referidas nos números anteriores.
II - Regras de Semiologia
1 - O diagnóstico de morte cerebral implica a ausência na totalidade dos seguintes reflexos do tronco cerebral:
a) Reflexos fotomotores com pupilas de diâmetro fixo;
b) Reflexos oculocefálicos;
c) Reflexos oculovestibulares;
d) Reflexos corneopalpebrais;
e) Reflexo faríngeo.
2 - A realização da prova de apneia confirmativa da ausência de respiração espontânea.
III - Metodologia
A verificação da morte cerebral requer:
1) - Realização de, no mínimo, dois conjuntos de provas com intervalo adequado à situação clínica e à idade;
2) - Realização de exames complementares de diagnóstico, sempre que for considerado necessário;
3) - A execução das provas de morte cerebral por dois médicos especialistas (em neurologia, neurocirurgia ou com experiência de cuidados intensivos);
4) - Nenhum dos médicos que executa as provas poderá pertencer a equipas envolvidas no transplante de órgãos ou tecidos e pelo menos um não deverá pertencer à unidade ou serviço em que o doente esteja internado.
