Nota Introdutória
A violência doméstica é uma prática secular, legitimada e silenciada ao longo do tempo. Esse mesmo tempo que permitiu o desenvolvimento de sanções sociais e culturais de tais atos violentos.
Foram vários os intervenientes responsáveis por trazer à luz a problemática da violência doméstica, no sentido do combate ao problema, quer a nível nacional, quer a nível internacional.
Os profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros, pela sua condição particular, devem estar habilitados a reconhecer a situação de maus-tratos e deter informação para promover suporte, informação e segurança à vítima.
É importante que todos os profissionais dos serviços de urgência, a nível nacional, conheçam os procedimentos adequados e legalmente suportados, perante uma vítima de violência doméstica e que saibam facultar informação acerca de entidades que poderão dar apoio à vítima, caso esta esteja de acordo.
Os atos de violência doméstica devem ser notificados e os profissionais de saúde devem tratar cada vítima com respeito, dignidade, providenciando cuidados, segurança e informação.
ENQUADRAMENTO LEGAL
Em Portugal, o fenómeno da violência doméstica teve um maior foco de atenção a partir da década de 80, com a atenção sistemática de alguns profissionais, médicos e juristas, nos maus-tratos infligidos às mulheres e às crianças, o que fomentou a elaboração de diplomas legaisque visaram a criação de estruturas e serviços que garantissem a punição dos agressores e a proteção das vítimas.
A expressão doméstica, no contexto da violência doméstica não deve confinar-se apenas aos limites físicos das paredes do domicílio, mas antes focalizar-se no tipo e na natureza das relações, entre qualquer pessoa que habite no mesmo agregado familiar ou que não habitando, seja cônjuge, companheiro ou namorado, ou ex-cônjuge, ex-companheiro ou ex-namorado, ascendente ou descendente.
A violência doméstica caracteriza-se por qualquer conduta ou omissão que inflija sofrimento físico, sexual, psicológico ou económico, de modo direto ou indireto, por meio de ameaça, engano, coação ou qualquer outro meio.
Os atos de violência que determinam a violência doméstica reportam-se a: maus-tratos físicos (pontapear, esbofetear, atirar objetos); isolamento social (restrição do contacto com a família e amigos, proibir o acesso ao telefone, negar o acesso aos cuidados de saúde); intimidação (por ações, por palavras, olhares); maus-tratos emocionais, verbais e psicológicos (ações ou afirmações que afetam a autoestima da vítima e o seu sentido de autovalorização); ameaças (à integridade física, de prejuízos financeiros); violência sexual (submeter a vítima a práticas sexuais contra a sua vontade) e controlo económico (negar o acesso ao dinheiro ou a outros recursos básicos, impedir a sua participação no emprego e educação).
Pelo atual código penal português o crime de violência doméstica assume a natureza de crime público o que significa que o procedimento crime não está dependente de queixa por parte da vítima, apenas bastando uma denúncia ou o conhecimento do crime para que o ministério público instaure um processo. No caso dos funcionários públicos, ao tomarem conhecimento do crime no decurso do exercício das suas funções, este crime passa a ser, de acordo com o código do processo penal, de denúncia obrigatória.
PRINCÍPIOS DE CONDUTA
A violência doméstica é transversal aos diferentes estratos sociais, culturas e escalões etários, atingindo ainda hoje maioritariamente mulheres, no entanto poderá atingir também crianças, idosos e pessoas com necessidades especiais. A deteção precoce da ocorrência da violência doméstica é importante na medida em que, os episódios de agressão vão aumentando de frequência e de gravidade ao longo do tempo. O estar desperto para sinais de alerta e inquirir a vítima com as questões certas, vai possibilitar uma intervenção efetiva.
Identificação da Vitimização
Os serviços de saúde que pelas suas características têm uma procura rotineira, têm a oportunidade de observar e monitorizar possíveis situações de violência doméstica, como acontece com os serviços que providenciam cuidados de saúde primários. Contudo os serviços de urgência hospitalar, pelas suas condições particulares, são serviços de excelência para a deteção de vitimização por violência doméstica.
No serviço de urgência, é na triagem que frequentemente se pode desde logo, fazer a identificação das vitimas de violência doméstica. Existem pessoas vítimas de violência doméstica, que se identificam na triagem, como tal e identificam o seu agressor. Outras há que se referem como vítimas de agressão, mas recusam identificar o agressor. Assim como outras há, que recorrem ao serviço de urgência e tentam esconder que foram agredidas. Portanto, na triagem existem três procedimentos, para três situações possíveis.
Quando a pessoa se identifica como vítima de violência doméstica na valência da triagem, de um serviço de urgência, o registo da queixa deve conter alguns elementos fundamentais, que permitem caracterizar a situação de violência doméstica, são eles:
Após o registo da queixa a situação deve ser sinalizada para o enfermeiro de balcão. A vítima deve ser sempre encaminhada para o balcão correspondente e não para a sala de espera, onde muitas vezes também se encontra o agressor.
Se uma pessoa é vítima de uma agressão por um desconhecido por norma não tem relutância em denunciar o seu agressor. Contudo nos casos de violência doméstica, os agressores são pessoas íntimas das suas vítimas, o que provoca relutância na denúncia. São muitas as vítimas que vivenciam sentimentos de culpa, vergonha e medo. Essa mescla de sentimentos poderá condicionar a identificação do agressor, por parte da vítima de violência doméstica. Esta habitualmente foge à resposta de questões relacionadas com o agressor, podendo mesmo recusar-se a identificá-lo.
Nesta circunstância, se existem critérios de suspeita de violência doméstica, o registo da queixa na triagem é semelhante ao anterior, todavia deve ser referenciada a recusa da identificação do agressor. Os casos suspeitos, tal como os casos confirmados também deve ser sinalizadospara o enfermeiro de balcão e a vítima encaminhada para dentro do serviço de urgência, uma vez que na sala de espera poderá estar o seu agressor.
Na triagem é ainda necessário estar atento para os casos ocultos, ou seja, situações de violência doméstica que são camufladas e em que as vítimas não se autointitulam vítimas, mas referem situações de doença súbita ou traumas recentes.
As vítimas de violência doméstica têm relutância em divulgar o que se passou com elas por medo de uma resposta antipática, medo de represálias, vergonha, medo de não serem acreditadas e desconhecimento que podem procurar ajuda junto dos profissionais de saúde.
Existem vários indicadores de violência física e psico-comportamental, que poderão fazer suspeitar de situações de violência doméstica. São critérios a considerar como suspeita de agressão em contexto de violência doméstica, os seguintes:
É fundamental que os profissionais de saúde desenvolvam uma sensibilidade para a avaliação destes indicadores, porque apesar de a pessoa evidenciar muita relutância em divulgar o que se passou com ela, muitas vezes ela tem a espectativa de que o seu interlocutor perceba que algo está mal e a questione a respeito.
Exame Físico
Porque o corpo da vítima é uma parte da cena do crime, a documentação de lesões pode corroborar a história de violência a que esta foi sujeita, sendo as lesões encontradas consistentes com a história relatada pela vítima.
No entanto, nem sempre a vítima apresenta lesões visíveis, verbalizando apenas dor local, sem apresentar evidência física. Essas queixas devem também ser consideradas, uma vez que não deixam de ter consistência com a história relada. A identificação de lesões possibilita fornecer tratamento adequado, avaliar a necessidade de intervenções adicionais e permite determinar o encaminhamento correto.
A vítima deve ser examinada numa área privada do serviço de urgência, devendo o enfermeiro forenseresponsável pela vítima, garantir a confidencialidade, o conforto físico e psicológico, dado o estado emocional de ansiedade frequentemente presente em pessoas vitimizadas. A vítima não deve ser examinada na presença dos seus acompanhantes, mas deve estar sempre acompanhada pelo enfermeiro responsável.
O exame físico da vítima deve ser realizado de forma metódica, iniciando-se na cabeça e terminando nos pés, devendo haver especial atenção para zonas ocultas, muitas vezes atingidas, por serem pouco visíveis e poderem esconder um ato violento. As zonas ocultas para pesquisa de lesões são: região retro auricular, axilar, pescoço/nuca, região inguinal e região plantar.
Todas as lesões encontradas, devem ser foto-documentadas, após consentimento informado e assinado, pela vítima e devem ser fotografadas antes e depois do tratamento.
Avaliação do Risco e Encaminhamento
Sendo a segurança uma preocupação central na intervenção, em situações de violência doméstica, os prestadores de serviços de saúde devem estar inevitavelmente envolvidos na avaliação do risco de agressões. A avaliação do risco poderá ter a vantagem de ajudar a avaliar a gravidade da situação da vítima e de conhecer o peso das consequências reais de todas as possibilidades de ação. Essa avaliação fornece também informação que o sistema judicial pode utilizar para uma intervenção mais rigorosa, funciona como ferramenta de educação para os prestadores de cuidados de saúde e pode ainda fazer a vítima experimentar a perceção de perigosidade da sua condição, havendo a possibilidade de funcionar como impulsionador de uma mudança no sentido da vítima encontrar formas de reduzir o risco e de recuperar a sua liberdade de escolha e de ação.
A avaliação do risco requer que o profissional de saúdeconsiga perceber como se desenvolve a violência em cada caso específico e qual o grau de coerção aplicado pelo agressor. Para isso deve utilizar os indicadores de avaliação de risco referentes a diversos fatores presentes nas diferentes situações de violência doméstica, tais como a história de atos de violência ou abuso da força, ameaças, perseguição e controlo.
São grandes indicadores de risco, nomeadamente de homicídio, o aumento da frequência e/ou intensidade dos episódios de agressão, a ameaça ou a utilização de armas e o plano de saída ou abandono do lar. Na altura alta se a vítima estiver sozinha o enfermeiro responsável deve sugerir à vítima que indique alguém a contactar para a ir buscar ao hospital. Esta nunca deve sair sozinha.
Promoção de Informação/ Contactos de Ajuda
Estando na rota da maioria das vítimas de violência, os serviços de urgência têm o dever de constituir-se um local de promoção de informação.
Muitas vítimas que vivenciam situações de violência doméstica podem já ter tomado decisões e agido no sentido de romperem o processo de violência, mas poderão não ter encontrado suporte nas instituições às quais recorreram.
Os profissionais de saúde dos serviços de urgência devem ser capazes de fornecer um conjunto de informações que a vítima pode utilizar para aumentar a sua segurança,quando sujeita a situações de violência doméstica.
Medidas de segurança a adotar durante uma agressão
Evitar o confronto (se situação grave não discutir, proteger-se até estar fora de perigo).
Proteger as partes mais sensíveis do corpo (face, cabeça, tórax e abdómen).
Deslocar-se para um espaço da casa que permita uma rápida saída para o exterior.
Afastar, se possível, os seus filhos do local onde a violência está a ocorrer (utilizar um código para que os seus filhos peçam ajuda e/ou abandonem a casa).
Fazer o maior barulho possível para que os vizinhos saibam que está em perigo e possam pedir ajuda (gritar, ligar sistemas de alarme).
Pedir proteção em casa de vizinhos ou familiares que conheçam a sua situação.
Ter sempre o telemóvel ligado e com os números uteis fáceis de aceder.
Dirigir-se ao serviço de urgência de um hospital, mesmo que não apresente sinais externos de agressão.
Apresentar queixa junto das forças de segurança, no ministério público ou através da internet no site de queixas eletrónicas.
Medidas de segurança a adotar na coabitação com um agressor
Estar atenta a sinais de alarme que ajudam a prever quando se irá dar um próximo episódio de agressão (o aumento do tom de voz, gestos severos, palavras cruéis).
Identificar locais seguros da casa (divisões da casa onde existam saídas, porta com chave, rede para o telefone e não hajam armas).
Evitar espaços da casa onde o risco é maior (cozinha, garagem).
Informar alguém da sua confiança da sua situação (falar com os seus amigos e/ou vizinhos sobre a sua situação e combinar com eles um sinal para que saibam que está em perigo).
Combinar com os vizinhos que contatem as forças de segurança pública, se ouvirem barulho ou gritos em casa.
Ensinar os filhos a pedir ajuda e a não se envolverem na agressão (ensiná-los a utilizar o telefone para pedir ajuda apessoas de confiança).
Elaborar um plano de saída de emergência e ensiná-lo aos filhos (identificar um local seguro para onde as crianças possam ir em situações de agressão e combinar com elas um código para que saibam quando devem abandonar o local).
Esconder uma mala com objetos de uso diário, num lugar que seja fácil para levá-los em caso de saída de emergência.
Ter sempre consigo um telemóvel, agenda de telefones com números de emergência, contactos de familiares, amigos e outros;
Ensinar os filhos a criarem o seu próprio plano de segurança.
Procurar apoio junto de profissionais especializados.
Medidas de segurança a adotar caso não habite com oagressor:
Mudar as fechaduras de casa (fechaduras de alta segurança).
Colocar um sistema de alarme nos acessos à casa (portas e janelas).
Alterar os contactos telefónicos, pedir um número confidencial e verificar sempre as chamadas antes de atender.
Alterar rotinas diárias (fazer compras noutros locais e a horas diferentes do que costumava, alterar os horários de chegada e saída de casa).
Ensinar os filhos a não abrir a porta da rua e a informarem, sempre, quando está alguém à porta.
Cancelar todas as contas ou cartões de crédito partilhadas com o agressor e abrir novas contas bancárias em seu nome, num banco diferente.
Avisar as instituições e pessoas que cuidam ou contactam com os filhos, sobre a situação de risco e medidas de proteção instituídas.
Pensar numa forma segura de falar com o agressor em caso de necessidade (evitar espaços isolados, combinar o encontro num espaço público e fazer-se acompanhar por alguém de confiança).
Informar os vizinhos da atual situação de separação e pedir que liguem às forças de segurança pública, no caso de verem o agressor aproximar-se da sua casa ou dos seus filhos.
Dirigir-se à esquadra mais próxima se constatar que o agressor a segue.
Medidas de segurança a adotar se vontade de abandono do lar:
Elaborar um plano de saída e decidir para onde ir. Combinar com pessoas de confiança, evitar locais previsíveis que sejam conhecidos do agressor.
Planear a saída para quando tiver a certeza que o agressor não se encontra por perto.
Revelar a alguém de confiança o seu plano de saída e se necessário pedir ajuda às forças de segurança pública, para sair de casa.
Preparar, se possível, uma mala de emergência com:
Deixar na casa de alguém de confiança fotocópias de todos os documentos bem como algumas roupas.
Não levar pertences do agressor. (Posteriormente a polícia poderá acompanhá-la a casa para ir buscar os seus pertences).
Prover a vítima com informação que lhe permita garantir a sua segurança, pode influenciar a educação da vítima quanto às suas opções a longo prazo. Os serviços de urgência devem ter cartões com contactos de entidades com capacidade de resposta às vítimas de violência doméstica.
